Gresik, 04 Januari 2021

Kepada
Yth. Direktur
RSUD Umar Mas’ud Bawean
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN IZIN

I. DATA PEGAWAI
Nama Siti Cholifah Amd.AK NIP 19870910 201903 2 006
Jabatan Analis Kesehatan Masa Kerja 1 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja RSUD. UMAR MAS’UD BAWEAN Pangkat / Pengatur / II C
Gol

II. ALASAN IZIN

Suami sakit

III. LAMANYA IZIN

Selama 3 (hari/bulan/tahun) kerja mulai 07 Januari 2021 s/d 09 Januari 2021
tanggal

IV. PENGGANTI IZIN

TELP 083833382056
PENGGANTI IZIN Hormat saya,

Hanni Faradis Amd.AK Siti Cholifah Amd.AK

NIP: 19870910 201903 2 006

V. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Karu.Laborat Ka Subbag T.U

RSUD. Umar Mas’ud Bawean RSUD. Umar Mas’ud Bawean

Hanni Faradis Amd.AK drg. Helizzamah

NIP. 19771031 200908 2 001

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN IZIN

DISETUJU PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
I

DIREKTUR RSUD. UMAR MAS’UD BAWEAN

dr. Tony Sutiyono Hartanto

NIP.19680824 200904 1 001