PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KROMENGAN
Jalan Nailun Utara No. 104 Karangrejo Kecamatan Kromengan
Telp. 0341-432036 / 085100532160
Email : puskesmaskromengan@gmail.com
Kode Pos 65191
KEPUTUSAN KEPALA PUKESMAS KROMENGAN
NOMOR:
TENTANG
PENDELEGASIAN WEWENANG

PADA UPT PUSKESMAS KROMENGAN,

Menimbang : a. Bahwa demi keberlangsungan pelayanan klinis dokter/ dokter gigi,

petugas apotek, dan petugasl aboratorium perlu mendelegasikan
wewenang apabila meninggalkan tugas dengan tetap melakukan
pengawasan;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, perlu menetapkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas
Kromengan tentang Pendelegasian Wewenang.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

02/02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin Penyelenggaraan dan Praktik
Perawat.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
889/MENKES/PER/2011 tentang Praktik dan Ijin Kerja Petugas
Farmasi.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.
5. Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
07/KEP/M.PAN/12/1999 tentang Jabatan Fungsional Asisten Apoteker
dan Angka Kreditnya.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KROMENGAN TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG.

KESATU : Dokter/dokter gigi, petugas farmasi, dan petugas laboratorium

mendelegasikan wewenang kepada tenaga paramedis perawat maupun
bidan apabila meninggalkan tugas sebagaimana terlampir.

Uraian Tugas dan Wewenang dokter kepada paramedis Kesehatan

yang dilimpahkan meliputi :
1. Memeriksa pasien
2. Menentukan diagnosa
3. Memberi tindakan sederhana
Uraian Tugas dan Wewenang dokter gigi kepada perawat gigi yang
dilimpahkan meliputi :
1. Memeriksa pasien gigi
2. Mencabut gigi susu
3. Membersihkan karang gigi
4. Tumpatan sederhana
5. Membuat terapi pengobatan pasien gigi

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapa tkekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Kromengan
Padatanggal :
KEPALA UPT PUSKESMAS KROMENGAN

drg. Herawati
NIP. 19790310 200604 2 028
 LAMPIRAN :
NOMOR :
TANGGAL :
TENTANG : PENDELEGASIAN WEWENANG DI UPT`PUSKESMAS KROMENGAN

I. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER KEPADA TENAGA PARAMEDIS

PANGKAT/
No. NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1. dr. YudionoSetiawan 19780401 201101 1 002 PENATA / IIIC Ka. PKM
2. dr. EkaNurlina DokterUmumKontrak - DokterUmumKontrak
MemberikanKewenanganKepadaPetugasParamedis
1. DeditKurnianta, Amd. Kep 19770310 201101 1 003 PENGATUR TK I / IID Perawat
2. Syamsul Huda, Amd. Kep 19660622 198812 1 003 PENATA / IIIC Perawat
3. M. Sopingi, Amd. Kep 19710124 199101 1 002 PENATA / IIIC Perawat
4. SyaifulYulianto, Amd. Kep 19800725 200701 1 006 PENGATUR TK I / IID Perawat
5. SeptiWulandari, Amd. Kep 19800922 201001 2 012 PENGATUR TK I / IID Perawat
6. Suharti, Amd. Keb 19640912 198511 2 001 PENATA TK I /IIID Bidan
7. Muntianah, Amd. Keb 19680428 199001 2 002 PENATA / IIIC BidanDesa
8. Yasemi, Amd. Keb 19690108 198903 2 002 PENATA MUDA TK I / IIIB BidanDesa
9. NurChamidah, Amd. Keb 19710616 199102 2 003 PENATA / IIIC Bidan
10. Elikah, Amd. Keb 19710722 199102 2 001 PENATA / IIIC Bidan
11. Ayu Maharani P., Amd. Keb 19830525 200904 2 004 PENGATUR TK I / IID BidanDesa
12. YuyunAris S., Amd. Keb 19761122 200501 2 008 PENGATUR / IIC BidanDesa
13. Nurita Indri A., Amd. Keb 19890718 201101 2 003 PENGATUR TK I / IID BidanDesa
14. Elva Oktavia DH.,Amd. Keb 13.4.027642 - BidanDesa
15. Firdiansyah, Amd. Kep KontrakPonkesdes - Perawat
16. SuciOktia, Amd. Kep KontrakPonkesdes - Perawat
17. BagusMahardika, Amd. Kep KontrakPonkesdes - Perawat
18. Yeni Sri P., Amd. Kep KontrakPonkesdes - Perawat
19. TitisWidoningrum, Amd.Kep KontrakPonkesdes - Perawat
20. Maria Gitaningrum, Amd.Kep KontrakPonkesdes - Perawat

UraianTugasdanWewenang yang dilimpahkanmeliputi :

4. Memeriksapasien
5. Menentukan diagnosa
6. Memberitindakansederhana
7. Membuatterapipengobatan
II. PENDELEGASIAN WEWENANG DOKTER GIGI KEPADA PERAWAT GIGI

PANGKAT/
No. NAMA DOKTER NIP JABATAN
GOLONGAN
1. drg. Palupi Dian Dokter Gigi Kontrak - Dokter Gigi Kontrak
MemberikanKewenangankepadapetugasparamedis
1. Mulikatun 19740313 199503 2 001 PENATA MUDA TK I / IIIB Perawat Gigi

UraianTugas danWewenang yang dilimpahkanmeliputi :

6. Memeriksa pasiengigi
7. Mencabutgigisusu
8. Membersihkankaranggigi
9. Tumpatansederhana
10. Membuatterapipengobatanpasiengigi

Ditetapkan di : Kromengan
Padatanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS KROMENGAN

drg. Herawati
NIP. 19790310 200604 2 028