PENGKAJIAN AWAL KLINIS

No Dokumen :

No Revisi :
SOP Tgl Terbit :
Halaman :
Kepala UPTD Puskesmas KROMENGAN
KABUPATEN drg.HERAWATI
MALANG
NIP. 197903102006 04 2 028

1. 1. Definisi : Pengkajian awal klinis merupakan proses kajian kepada pasien

yang meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penujang serta kajian sosial untuk megidenfikasi berbagai
kebutuhan dan harapan pasien beserta keluarga
2. 2. Tujuan : Agar dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan dan harapan
pasien dan keluarga pasien mencakup pelayanan medis dan
keperawatan
3. 3. Kebijakan : SK Kepala Puskesmas KROMENGAN
1. 4. Referensi : Standar Puskesmas 2013
Permenkes No 296 th 2008 tentang RekamMedis
2. 5. Prosedur : 1. Petugas di Unit Pelayanan memanggil pasien sesuai nomor urut
antrian,
2. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
Jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan Unit Pendaftaran,
3. Petugas melakukan 3 S (senyum, Sapa, Salam) kepada Pasien
4. Petugas melakukan anamnesis
5. Petugas melakukan Pemeriksaan Fisik
6. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang dan rujukan internal
bila diperlukan
7. Petugas menegakkan diagnosa
8. Petugas menentukan rencana layanan medis
9. Petugas mencatat di RM pasien
10. Petugas memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga
tentang hasil kajian dan kesimpulan diagnosa yang ditegakkan.
3. 6. Diagram Alir PENGKAJIAN AWAL KLINIS PASIEN
 Petugas Unit Pelayanan memanggil
Pasien sesuai nomor urut

Petugas melakukan 3S

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang dan

Rujukan Internal jika diperlukan

Penegakan Diagnosa

Penentuan rencana Layanan

pencatatan pada RM

Penjelasan kepada Pasien dan

Keluarga

4. 7. Dokumen Terkait : 1. Rekam Medis

2. Aplikasi SIMPUS
3. Register Pendaftaran
4. 8. Unit Terkait : 1. Unit Pendaftaran dan Rekam medis
2. Poli Rawat Jalan (Umum, Lansia, KIA, KB, Gigi), UGD dan
Rawat Inap
9. Rekaman Historis Perubahan
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan