Kepada Yth.
SUKABUMI
Dengan hormat.
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Adapun sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan beberapa dokumen
sebagaimana terlampir.
Demikian pengajuan permohonan ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya,
kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Nomor : -
Kepada Yth.
SUKABUMI
Dengan hormat.
Dengan ini kami mengajukan permohonan rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi, sehubungan untuk keperluan persyaratan pengajuan kerjasama Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) Dokter Praktek Perorangan (DPP) BPJS
Kesehatan pada tempat praktek perorangan sebagaimana alamat praktek tersebut
di atas.
Hormat kami,
SURAT PERNYATAAN
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Memenuhi Ketentuan JKN ini saya buat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Meterai 6.000
3. Imunisasi
4. Konsultasi Medis
Hormat kami,
dr. KHIMNIAWATI NOVI WIJAYA
SURAT PERNYATAAN
Alamat Rumah : Jalan Suryakencana No. 74A RT. 003 RW. 004
Meterai 6.000