PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : 800/ /III/PKM/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj Yan Elfi

NIP : 19780103 200904 2 006

Jabatan : Kepala Puskesmas Cinunuk

Dengan ini menyatakan dan bertanggungjawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen – dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan
peserta JKN yakni Klaim RJTP Bulan Januari 2023 dengan lengkap dan benar serta siap
diaudit sewaktu-waktu.

No Jenis Pelayanan Bulan Pelayanan

1. Persalinan Normal Februari 2023

2. KB Suntik dan IUD/Implant Februari 2023

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
Negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan
hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Cileunyi, 3 Maret 2023

Yang betandatangan

dr. Hj Yan Elfi

NIP. 19780103 200904 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com

Nomor : 900/ /III/PKM/2023 Cinunuk, 3 Maret 2023

Lampiran :
Hal : Pengantar Klaim Non Kapitasi

Yth. Kepala BPJS Kesehatan Cabang Soreang

Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial Timur No. 385A
Di
Soreang

Bersama ini kami sampaikan pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) Puskesmas Cinunuk dengan rincian sebagai berikut : :

1. Jumlah kasus dan biaya yang diajukan yaitu :

No Tingkat Bulan Pelayanan Jumlah Kasus Jumlah

Pelayanan Biaya
1. Persalinan Normal Februari 2 Rp. 1.600.000

2. KB IUD/Implan Februari 19 Rp. 1.995.000

3. KB Suntik Februari 9 Rp. 180.000

Total Rp. 3.775.000

2. Berikut kelengkapan klaim yang kami ajukan :

1) Berita Acara Penyerahan Klaim
2) Formulir pengajuan Klaim (FPK) yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/ pejabat lain,
rangkap 2
3) Rekap Formulir Pengajuan Klaim masing-masing bidan jejaring
4) Surat Tanggung Jawab Mutlak bermaterai 10.000 yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/
pejabat lain
5) Umpan Balik Hasil Verifikasi yang ditandatangani oleh Pimpinan FKTP/ pejabat lain
(setelah selesai verifikasi), rangkap 2
6) Kuitansi Total asli bermaterai cukup sesuai hasil verifikasi (setelah selesai verifikasi)
7) Berkas pendukung klaim sesuai ceklis persyaratan klaim non kapitasi sebanyak : 1 (satu)
box/ map

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Menyetujui

dr. Hj Yan Elfi

NIP. 19780103 200904 2 006
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CINUNUK
Jalan Raya Cinunuk No 175 Desa Cinunuk Kecamatan Cileunyi
Telp. (022) 63700281 Kode Pos 40624 Kabupaten Bandung Provinsi Jawa Barat
e-mail: pkmcinunuk_bandungkab@yahoo.com

BERITA ACARA
PENYERAHAN KLAIM NON KAPITASI
PUSKESMAS CINUNUK

NOMOR : 900/ /III/PKM/2023

NOMOR :

Pada hari ini, Kamis tanggal 02 Bulan Maret Tahun 2023 (02-03-2023), kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

1. dr. Hj Yan Elfi, Pimpinan Puskesmas Cinunuk dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta sah
mewakili Puskesmas Cinunuk, selanjutnya disebut “PIHAK KESATU”
2. Eva Afivah, selaku Verifikator Penjaminan Manfaat Primer Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Kesehatan Cabang Soreang yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Raya Soreang Banjaran Kp. Ciburial
Timur No. 385A Kode Pos 40911 Soreang, Telepon (022) 88886276-88886277, dalam hal ini bertindak
dalam jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Direktur SDM dan Umum Nomor 4890/Peg-
01/1217 tanggal 16 Desember 2017 karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan (disingkat BPJS Kesehatan), selanjutnya disebut “ PIHAK
KEDUA”;

Para pihak sepakat untuk melakukan penutupan klaim non kapitasi melalui proses umpan balik klaim. Dengan
disepakati Berita acara ini, maka :
1. Rincian klaim non kapitasi bulan Februari Tahun 2023 adalah sebagai berikut :
No Tingkat Pelayanan Bulan Jumlah Kasus Jumlah Biaya
Pelayanan
1. Persalinan Normal Februari 2 Rp. 1.600.000

2. KB IUD/Implan Februari 19 Rp. 1.995.000

3. KB Suntik Februari 9 Rp. 180.000

Total Rp. 3.775.000

2. Seluruh klaim non kapitasi telah diajukan dan diproses sesuai ketentuan sehingga tidak terdapat klaim
yang tertinggal (klaim susulan)
3. Berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan ditandatangani oleh kedua belah pihak untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat di Cinunuk, 02 Maret 2023

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA
Pimpinan Puskesmas Cinunuk BPJS Kesehatan Cabang Soreang

dr. Hj. Yan Elfi Eva Afivah

NIP. 19780103 200904 2 006