PEMERINTAH

PEMERINTAHKABUPATEN BREBES
KABUPATEN BREBES
DINAS
DINASKESEHATAN
KESEHATAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS WINDUAJI
WINDUAJI
Jln. RayaWinduaji
Jl.Raya Winduaji Kec.Paguyangan
Kecamatan Paguyangan52276
52276
Email :Puskesmaswinduaji@gmail.com
Nomor : 094 / / I / 2019
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Winduaji
2. Nama, NIP Pegawai yang diperintah : ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

mengadakan Perjalanan Dinas :

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari BIDAN KOORDINATOR

Pegawai yang diperintah

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan :

Dari Puskesmas Winduaji

Ke Aula Dinas Kesehatan Brebes

Transportasi menggunakan Mobil Pusling

5. Perjalanan direncanakan Selama 1 (Satu) hari

dari tanggal ###

09 Januari 2019

s/d tanggal ### 09 Januari 2019

Pertemuan Validasi Data Kesga Gizi

6 Maksud mengadakan perjalanan

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01

8. Keterangan Paguyangan
Pengikut
Winduaji, 09 Januari 2019
1 SOFIE AYU M S.Gz ( ) An.Kepala Dinas Kesehatan
2 PRAYITNO ( ) Kabupaten Brebes
3 ( ) Kepala Puskesmas Winduaji
4 ( )
5 ( )

dr.Mudrikah
NIP. 19700306 200701 2 013
dr. Hj. MUDRIKAH dr. EVA LISTIANA E HELIPNO, S.Kep.
19700306 200701 2 013 19780913 201503 2001 19750622 199903 1 004
KEPALA PUSKESMAS DOKTER UMUM PERAWAT
PENATA TK. I - III/D Penata Muda Tk.I - III/B PENATA MUDA TK.I - III/b

MOCH. ROZIK, S.Kep. MASDAR HELMI EDY SUCIPTO, AMK.

19691110 199103 1 014 19810626 2000031 002 19790730 200501 1 009
PERAWAT PERAWAT PERAWAT
PENATA TK. I - III/D PENATA MUDA - III/A PENATA MUDA TK.I - III/b

SIGIT PRABOWO CECEP NUROHMAN NIKI FIRMAN SASONGKO

19720823 200801 1 004 19851120 201001 1 010 19831019 201101 1 003
STAF Perawat Gigi ASISTEN FARMASI

PENGATUR - II/C Pengatur TK.I - II/D PENGATUR - II/C

ARUM RIYANTI TURIBAH, Amd. Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

19850415 201001 2 006 19680911 199103 2 009 19751229 200701 2 008

SANITASI BIDAN PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR

PENATA MUDA - III/A PENATA TK. I - III/D PENGATUR - II/D

NUROKHMAH, Amd.Keb. TURSINAH, Amd.Keb. INAYAH, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19750923 200801 2 006 19760105 200701 2 008

BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA

PENGATUR - II/D PENGATUR - II/C PENGATUR - II/D

PENATA MUDA TK.I - III/b

PENATA MUDA TK.I - III/b

NIKI FIRMAN SASONGKO

ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas 09 Januari 2019 09 Januari 2019

Winduaji

ENI KUSNAENI, Amd.Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

NIP. 19751229 200701 2 008 NIP. 19751229 200701 2 008

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Datang Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Aula DKK 09 Januari 2019 09 Januari 2019

PUJI ASTUTI PUJI ASTUTI

NIP. 19711226 199303 2 004 NIP. 19711226 199303 2 004
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. NAMA : ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

2. NIP : 19751229 200701 2 008

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : BIDAN KOORDINATOR

4. JABATAN : PENGATUR - II/D

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pertemuan Validasi Data Kesga Gizi

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM : Mobil Pusling

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Winduaji

8. TEMPAT TUJUAN : Aula Dinas Kesehatan Brebes

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : Selama 1 (Satu) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 09 Januari 2019

c. TANGGAL KEMBALI : 09 Januari 2019

10. HASIL PERJALANAN DINAS :

BREBES, 09 Januari 2019

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Winduaji Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr.MUDRIKAH ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

NIP.19700306 200701 2 013 NIP. 19751229 200701 2 008

Pengikut :
1 SOFIE AYU M S.Gz ( )
2 PRAYITNO ( )
3 ( )
4 ( )
5 ( )
 dr. Hj. MUDRIKAH dr. EVA LISTIANA E HELIPNO, S.Kep.
19700306 200701 2 013 19780913 201503 2001 19750622 199903 1 004
PENATA TK. I - III/D Penata Muda Tk.I - III/B PENATA MUDA TK.I - III/b KHUSNUL HIDAY
KEPALA PUSKESMAS DOKTER UMUM PERAWAT 11.4.1020908

-
MOCH. ROZIK, S.Kep. MASDAR HELMI EDY SUCIPTO, AMK. BIDAN DESA
19691110 199103 1 014 19810626 2000031 002 19790730 200501 1 009

PenataPENATA TK. I - III/D PENATA MUDA - III/A PENATA MUDA TK.I - III/b RIHASTUTI
PERAWAT PERAWAT PERAWAT 11.4.4522099
SIGIT PRABOWO CECEP NUROHMAN NIKI FIRMAN SASONGKO BIDAN DESA
19720823 200801 1 004 19851120 201001 1 010 19831019 201101 1 003

PENGATUR - II/C Pengatur TK.I - II/D PENGATUR - II/C DWI ERMA

STAF Perawat Gigi ASISTEN FARMASI 11.4.4522062

-
ARUM RIYANTI TURIBAH, Amd. Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb. BIDAN DESA
19850415 201001 2 006 19680911 199103 2 009 19751229 200701 2 008
MARINA
PENATA MUDA - III/A PENATA TK. I - III/D PENGATUR - II/D
H
SANITASI BIDAN PUSKESMAS BIDAN KOORDINATOR 11.4.04711260

NUROKHMAH, Amd.Keb. TURSINAH, Amd.Keb. INAYAH, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19750923 200801 2 006 19760105 200701 2 008
PENGATUR - II/D PENGATUR - II/C PENGATUR - II/D
BIDAN DESA BIDAN DESA BIDAN DESA
KHUSNUL HIDAYATI
11.4.1020908

BIDAN DESA

RIHASTUTI MARIA LUTFAH AMALIA

11.4.4522099 11.4.04710784

BIDAN DESA BIDAN DESA

DWI ERMA

11.4.4522062

BIDAN DESA

11.4.04711260
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
JALAN RAYA WINDUAJI, PAGUYANGAN - 52276

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / I /2019

Dasar : Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pada Tanggal 07 Januari 2019

Nomor 005 / 00110 / 2019 Tentang Pertemuan Validasi Data Kesga Gizi

MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) atas Nama :
1. Nama : ENI KUSNAENI, Amd.Keb.
Nip. : 19751229 200701 2 008
Pangkat/Gol.Ruang : BIDAN KOORDINATOR
Jabatan : PENGATUR - II/D
2. Nama : SOFIE AYU MISRINA, S.Gz
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : PETUGAS GIZI
3. Nama : PRAYITNO
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : SUPIR

Untuk : Melaksanakan Perjalanan dinas Ke Aula Dinas Kesehatan Brebes Pada Tanggal
09 Januari 2019 untuk Pertemuan Validasi Data Kesga Gizi

Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Winduaji
Pada Tanggal : 09 Januari 2019
Kepala Puskesmas Winduaji

dr.Mudrikah
NIP.19700306 200701 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
JALAN RAYA WINDUAJI, PAGUYANGAN - 52276

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800 / 1116 2017

Lampiran : -

Kepada YTH
Dosen Pengajar
Fakultas Sainstek / Farmasi
Universitas Peradaban Bumiayu

Dengan Hormat
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Izzatul Hidayah
Jenis Kelamin : Perempuan
Jurusan : Farmasi
Alamat : Paguyangan , Brebes
Pada hari sabtu dan minggu 23-24 september 2017 tidak dapat mengikuti perkuliahan
sebagaimana mestinya di karenakan sedang ada tugas dari kantor .
Demikian surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Atas ijin yang di berikan kami ucapkan terimakasih .

Ditetapkan di : Winduaji
Pada Tanggal : 23-Sep-17

NIP.19700306 200701 2 013