PEMERINTAH

PEMERINTAHKABUPATEN BREBES
KABUPATEN BREBES
DINAS
DINASKESEHATAN
KESEHATAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS WINDUAJI
WINDUAJI
Jln. RayaWinduaji
Jl.Raya Winduaji Kec.Paguyangan
Kecamatan Paguyangan52276
52276
Email :Puskesmaswinduaji@gmail.com
Nomor : 094 / / X / 2018
Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala Puskesmas Winduaji
2. Nama, NIP Pegawai yang diperintah : NUROKHMAH, Amd.Keb.

mengadakan Perjalanan Dinas :

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari BIDAN DESA

Pegawai yang diperintah

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan :

Dari Puskesmas Winduaji

Ke Gedung IBI Kabupaten Brebes

Transportasi menggunakan Mobil Pusling

5. Perjalanan direncanakan Selama 2 (Dua) hari

dari tanggal ###

17 Oktober 2018

s/d tanggal ### 18 Oktober 2018

Pertemuan Peningkatan Kapasitas

6 Maksud mengadakan perjalanan
Petugas dalam CFC atau PPGBM
7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : Anggaran BLUD

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.26.01

8. Keterangan Paguyangan
Pengikut
Winduaji, 03 Oktober 2018
1 KHUSNUL HIDAYAT ( ) An.Kepala Dinas Kesehatan
2 SOFIE AYU MISRINA ( ) Kabupaten Brebes
3 PRAYITNO ( ) Kepala Puskesmas Winduaji
4 ( )
5 ( )

dr.Mudrikah
NIP. 19700306 200701 2 013
KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas 17 Oktober 2018 18 Oktober 2018

Winduaji

NUROKHMAH, Amd.Keb. NUROKHMAH, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19750628 200701 2 006

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Datang Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Gedung IDI 17 Oktober 2018 18 Oktober 2018

Kabupaten Brebes
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. NAMA : NUROKHMAH, Amd.Keb.

2. NIP : 19750628 200701 2 006

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : PENGATUR - II/D

4. JABATAN : BIDAN DESA

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS : Pertemuan Peningkatan Kapasitas

Petugas dalam CFC atau PPGBM

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM : Mobil Pusling

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Winduaji

8. TEMPAT TUJUAN : Gedung IDI Kabupaten Brebes

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : Selama 2 (Dua) hari

b. TANGGAL BERANGKAT : 17 Oktober 2018

c. TANGGAL KEMBALI : 18 Oktober 2018

10. HASIL PERJALANAN DINAS :

BREBES, 17 Oktober 2018

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Winduaji Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

dr.MUDRIKAH NUROKHMAH, Amd.Keb.

NIP.19700306 200701 2 013 NIP. 19750628 200701 2 006

Pengikut :
1 KHUSNUL HIDAYATI ( )
2 SOFIE AYU MISRINA ( )
3 PRAYITNO ( )
4 ( )
5 ( )
Penata Tk. I - III/d
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
JALAN RAYA WINDUAJI, PAGUYANGAN - 52276

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ / X /2018

Dasar : Berdasarkan Surat Kepala Dinas Pada Tanggal 12 Oktober 2018

Nomor 005 / 6229 / 2018 Tentang Pertemuan Peningkatan Kapasitas
Petugas dalam CFC (Community Feeding Centre) atau PPGBM
(Pusat Pemulihan Gizi Berbasis Masyarakat)
MEMERINTAHKAN
Kepada : Pegawai Negeri Sipil ( PNS ) atas Nama :
1 . Nama : NUROKHMAH, Amd.Keb.
Nip. : 19750628 200701 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : BIDAN DESA
Jabatan : PENGATUR - II/D
2 . Nama : KHUSNUL HIDAYATI
Nip. : 11.4.1020908
Pangkat/Gol.Ruang : -
Jabatan : BIDAN DESA
3 . Nama : SOFIE AYU MISRINA
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : PETUGAS GIZI
4 . Nama : PRAYITNO
Nip. :
Pangkat/Gol.Ruang :
Jabatan : SOPIR
Keterangan : Surat Perintah Tugas ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan untuk
dilaksanakan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Winduaji
Pada Tanggal : 17 Oktober 2018
Kepala Puskesmas Winduaji

dr.Mudrikah
NIP.19700306 200701 2 013