DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jalan Raya Winduaji Kec. Paguyangan, Kab. Brebes 52276
Telepon: (0289) 4311740
Email : puskesmaswinduaji@gmail.com
Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pekerjaan :
Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
..................., ...............................2020
Mengetahui,