Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WINDUAJI
Jalan Raya Winduaji Kec. Paguyangan, Kab. Brebes 52276
Telepon: (0289) 4311740
Email : puskesmaswinduaji@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

Pekerjaan :

Selama masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Corona Virus Disease
(COVID-19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.

..................., ...............................2020

Mengetahui,

Dokter pemeriksa Kepala Puskesmas Winduaji

dr. Dedy Iskandar Zulkarnaen dr. Hery Agung Prasetya


SIP. 3329/52276/DU/01/449.1/10406/X/2019 NIP. 19720424 200312 1 007

Anda mungkin juga menyukai