Watansoppeng, 27 September 2023

PERIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI

CASN KAB. SOPPENG TAHUN 2023
KEPADA
YTH. BUPATI SOPPENG
DI
WATANSOPPENG

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI, SAYA :

A. NAMA : WILDAYANI
B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ANRANGAE/04-08-1990
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. AGAMA : ISLAM
E. KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D III KEPERAWATAN
F. PEKERJAAN SEKARANG : TENAGA PERAWAT NON ASN PADA PUSTU
G. ALAMAT : ANRANGAE, DESA ROMPEGADING,
KEC. LILIRIAJA, KAB. SOPPENG
H. NOMOR TELEPON / HP : 081241199421
I. JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK UNTUK

MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON APARATUR SIPIL NEGARA
DALAM LINGKUP PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG TAHUN 2023 PADA
JABATAN TERAMPIL PERAWAT UNIT KERJA PENEMPATAN RSUD
LATEMMAMALA.

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAGI BAPAK, BERSAMA INI SAYA

LAMPIRKAN :
1. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI;
2. PAS FOTO FORMAL TERBARU LATAR BELAKANG MERAH;
3. KARTU TANDA PENDUDUK (KTP);
4. SURAT PERNYATAAN 6 POIN;
5. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA;
6. SURAT TANDA REGISTRASI.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA

BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA, DAN ATAS PERHATIAN BAPAK
SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PELAMAR

WILDAYANI
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : WILDAYANI
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : ANRANGAE, 04 AGUSTUS 1990
AGAMA : ISLAM
KUALIFIKASI PENDIDIKAN : D III KEPERAWATAN
JABATAN YANG DILAMAR : TERAMPIL - PERAWAT
ALAMAT : ANRANGAE, DESA ROMPEGADING,
KEC.LILIRIAJA,
KAB. SOPPENG
DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA SESUNGGUHNYA SAYA:
1. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA
MELAKUKAN TINDAK PIDANA DENGAN PIDANA PENJARA 2 (DUA) TAHUN ATAU
LEBIH;
2. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS PERMINTAAN
SENDIRI ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS, PPPK, PRAJURIT
TENTARA NASIONAL INDONESIA, ANGGOTA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK
INDONESIA, ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA;
3. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CALON CPNS, PNS, CALON PPPK, PPPK,
PRAJURIT TENTARA NASIONAL INDONESIA ATAU ANGGOTA KEPOLISIAN
NEGARA REPUBLIK INDONESIA;
4. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU TERLIBAT
POLITIK PRAKTIS;
5. TIDAK PERNAH MELAKUKAN DAN/ATAU TERLIBAT TINDAKAN PELANGGARAN
SELEKSI DALAM 3 (TIGA) PERIODE SELEKSI CALON ASN SEBELUMNYA;
6. TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PESERTA LULUS SELEKSI CALON ASN YANG
SEDANG DALAM PROSES PENGUSULAN PENETAPAN NIP/ NI PPPK.
DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN
SAYA BERSEDIA DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA
SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN
HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK BENAR.

WATANSOPPENG, 29 SEPTEMBER 2023

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

WILDAYANI
 SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA

1. Identitas Diri :
a. NIK : 7312024408900001
b. Nama : WILDAYANI
c. Tempa/Tgl Lahir : ANRANGAE / 04 AGUSTUS 1990
d. Email : wildayani.w90@gmail.com
e. Nomor Hp : 081241199421
2. Profil pekerjaan saat ini :
a. Pekerjaan/Nama jabatan : Non ASN/ Perawat
b. Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Cangadi / Pemerintah
Kabupaten Soppeng
c. Deskripsi Pekerjaan : Mulai bekerja di Uptd Puskesmas Cangadi sejak tahun 2017
selama 1 minggu untuk orientasi kemudian dialihkan ke
pustu rompegading hingga saat ini.Ditempat ini saya
memberikan pelayanan kesehatan ke masyarakat,melakukan
pengkajian keperawatan,membuat prioritas diagnosa
keperawatan,merumuskan tujuan,merumuskan tindakan
keperawatan,melaksanakan tindakan
keperawatan,mengajarkan individu untuk meningkatkan
derajat kesehatan anggota keluarga.Pada tahun 2022 saya
memiliki tugas tambahan sebagai Pembina posyandu dan
melakukan shift jaga di UPTD Puskesmas Cangadi
3. Riwayat Pekerjaan :
Setiap rincian pada daftar Riwayat Pekerjaan dibawah ini, wajib dilengkapi dengan surat
keterangan pengalaman kerja yang ditanda tangani oleh Pimpinan tempat kerja (sebagai
contoh 1) dan dapat dihitung sebagai pengalaman kerja yang sesuai dengan jabatan yang
dilamar
No Tempat Tangga Tanggal No. Tgl. Pejabat
Jabatan Gaji
. Bekerja l Mulai Selesai SK SK Penandatangan
1. Puskesmas Perawat 2 Sampai 1000000 43/DK/I/2023 9 Kepala Dinas
Cangadi Non Asn Januari sekarang Januari Kesehatan
(Pustu 2023 2023
Rompegading)
2. Puskesmas Perawat 3 31 1000000 83/I/2022 3 Kepala Dinas
Cangadi Non Asn januari Desember Januari Kesehatan
(Pustu 2022 2022 2022
Rompegading)
3. Puskesmas Perawat 2 31 1000000 25/I/2021 07 Kepala Dinas
 Cangadi Januari Desember Januari Kesehatan
(Pustu Non Asn 2021 2021 2021
Rompegading)
4. Puskesmas Perawat 2 31 1000000 43/DK/SEK/I/2020 2 Kepala Dinas
Cangadi Non Asn Januari Desember Januari Kesehatan
(Pustu 2020 2020 2020
Rompegading)
5. Puskesmas Perawat 2 31 1000000 90/DK/SEK/I/2019 11 Kepala Dinas
Cangadi Non Asn Januari Desember Januari Kesehatan
(Pustu 2019 2019 2019
Rompegading)
6. Puskesmas Perawat 2 31 0 13/I/2018 02 Kepala
Cangadi Non Asn januari Desember Januari Puskesmas
(Pustu 2018 2018 2018
Rompegading)
7. Puskesmas Perawat 2 31 0 06/I/2017 03 Kepala
Cangadi Non Asn Januari Desember Januari Puskesmas
(Pustu 2017 2017 2017
Rompegading)

Pekerjaan diurut berdasarkan Riwayat pekerjaan saat ini (terkini) sampai riwayat pekerjaan
sebelumya.
Appanang, 29 September 2023
Yang membuat pernyataan

WILDAYANI