PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANJARAN NAMBO DTP
KECAMATAN ARJASARI
Jl.Raya Banjaran No.596 Kode Pos 40379 Tlp. / Fax. 022-5940017
Email : puskbanjarandtp_bandungkab@yahoo.com

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Kepala Puskesmas Banjaran Nambo DTP

Anggaran
Nama / NIP. Pegawai yang melaksanakan Elis Rahmi Sukmawati / NIP. 19850521
2.
Perjalanan Dinas 200604 2 007
a. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk I, II-d
3.
b. Jabatan / Instansi Bendahara Pengeluaran / Puskesmas
Banjaran Nambo DTP
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas Perjalanan Dinas Tingkat Kabupaten
Maksud Perjalanan Dinas Penyusunan Rencana Kerja BOK dan
4.
Jampersal (DAK Non Fisik Bidang
Kesehatan) Tahun Anggaran 2019
5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Banjaran Nambo DTP

b. Tempat Tujuan La Grande Hotel Bandung
7. a. Lama Perjalanan Dinas 3 (Tiga) hari
b. Tanggal berangkat 28 April 2019
c. Tanggal harus kembali / tiba di tempat baru 30 April 2019
8. Pengikut : N a m a NIP / Tanggal Lahir Keterangan
1. Christine N.H.,S.E Administrasi BOK
2.
3.
4.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi Puskesmas Banjaran Nambo DTP
b. Akun Pejalanan Dinas Dalam Daerah
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Arjasari
Pada tanggal : 27 April 2019

Kepala Puskesmas Banjaran Nambo DTP

dr. Elvin Rosmaida Sibarani

NIP. 19670922 200212 2 003
 Berangkat dari : Puskesmas Banjaran Nambo DTP
(Tempat Kedudukan)
Ke : La Grande Hotel Bandung
PadaTanggal : 28 April 2019
Kepala Puskesmas Banjaran Nambo DTP

dr. Elvin Rosmaida Sibarani

NIP. 19670922 200212 2 003
I. Tiba di : La Grande Hotel Bandung Berangkat dari : La Grande Hotel Bandung
Pada Tanggal : 28 April 2019 Ke : Puskesmas Banjaran Nambo DTP
Kepala, Pada Tanggal : 30 April 2019
Kepala,

(……………………………..……………) (………………………………………..)
NIP. NIP.
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke NIP :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………) (………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

(……………………………..……………) (………………………………………..)
NIP NIP

IV. Tiba di : Puskesmas Banjaran Nambo DTP V. Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
PadaTanggal: 30 April 2019 perintahnya dan semata-mata untuk
Kepala Puskesmas selaku kepentingan jabatan dalam waktu yang
Kuasa Pengguna Anggaran, sesingkat- singkatnya.
Kepala Puskesmas selaku
Kuasa Pengguna Anggaran,

dr. Elvin Rosmaida Sibarani dr. Elvin Rosmaida Sibarani

NIP. 19670922 200212 2 003 NIP. 19670922 200212 2 003
VI. Catatan Lain-Lain

VII. PERHATIAN:
PA / KPA yang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.