PEMERINTAHAN KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : / /PKM-BBN/IV/2019

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Pimpinan Puskesmas

2 Nama pegawai yang di perintah Erza San Sinulingga, Amd. Gz

NIP.19950310 201903 2 007

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PGPS :
1968
:
b. Jabatan
c. Gaji pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
dinas
4 Maksud perjalan dinas Konsultasi Laporan Gizi
5 Kendaraan yang dipergunakan Kendaraan Umum
a. Tempat berangkat : Puskesmas Brabasan
6
b. Tempat tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
7 a. Lamanya perjalanan dinas ( 1 ) hari
b. Tanggal berangkat 30 April 2019
c. Tanggal kembali 30 April 2019
8 Pengikut :
No Nama Pangkat/Gol Hubungan Kerja Keterangan

9 Pembebanan Anggaran Keterangan

e. Instansi /kegiatan a.
f. Mata Anggaran b.

10 Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : Brabasan
Pada Tanggal : 29 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

Yuziyatika,Amd Keb
NIP. 197730505 199212 2 002

Berangkat Dari : Puskesmas Brabasan

Pada Tanggal : 30 April 2019
Ke : Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
 Kepala UPT Puskesmas Brabasan

Yuziyatika, Amd Keb

NIP. 197730505 199212 2 002

I . Tiba di : Desa Brabasan Brangkat dari : Desa Brabasan

Pada tanggal : 30 April 2019 Ke : Puskesmas Brabasan
Pada tanggal : 30 April 2019

DINAS KESEHATAN KAB. MESUJI DINAS KESEHATAN KAB. MESUJI

II Tiba di :………………………………. Brangkat dari:……………………………….

Pada tanggal :…………………………2019 Pada tanggal :…………………………2019
Ke :
Kepala. Kepala. ………………………………………
…………………………………….
---------------------------------------------------
--------------------------------------------- Nip. :
Nip. :
III Tiba di :………………………………. Brangkat dari:……………………………….
Pada tanggal :…………………………2019 Pada tanggal :…………………………2019
Ke :
Kepala. ………………………………… Kepala. ……………………………………

---------------------------------------------
Nip. :
IV Tiba Kembali di :………………………………..
---------------------------------------------------
Nip. :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya
dan semata – mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat – singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Yuziyatika,Amd Keb Yuziyatika,Amd Keb

NIP. 197730505 199212 2 002 NIP. 197730505 199212 2 002

V. CATATAN LAIN-LAIN :………………………………………………………………………………..

VI PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, seta bendaharawan, bertanggung jawab
berdasarkan peraturan – peraturan keuangan Negara, apabila Negara menderita kerugain akibat
kesalahan , kelalaian, dan kealpaannya Keputusan Menteri Keuangan RI tentang perjalanan
Dinas Dalam Negeri bagi Pejabat Negara, Pegawai Negei Sipil Tidak Tetap Nomor :
7/KMK.02/2003 tanggal 03 Januari 2003 .

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

 DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /PKM-BBN/IV/2019

Dasar : DPA PPK BLUD Puskesmas Brabasan Tahun Aggaran 2019

MEMERINTAHKAN :

Kepada :
No Nama NIP Pangkat/ Jabatan
Golongan
1 Erza San Sinulingga, Amd. Gz 19950310 201903 2 IIc Nutrisionis
007
Untuk :
1. Melaksanakan perjalanan dinas ke Dinas Kesehatan Kab. Mesuji
2. Dalam rangka Kegiatan Konsultasi Laporan Gizi
3. Perjalanan Dinas dilaksanakan selama 1 (Satu) hari, pada tanggal 30 April
2019 dengan menggunakan Kendaraan Umum
4. Surat Perintah Tugas ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan setelah selesai
melaksanakan tugas agar melaporkan hasilnya pada pimpinan.
5. Biaya yang timbul akibat dikeluarkannya Surat Perintah Tugas ini dibebankan
kepada DPA PPK BLUD Puskesmas Brabasan Tahun Anggaran 2019.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Ditetapkan di : Brabasan
Pada Tanggal : 29 April 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BRABASAN

YUZIYATIKA Amd Keb

NIP.19730515 199212 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
BLUD UPT PUSKESMAS BRABASAN
Alamat : Jln.Mangga No. 04 Kec.Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos: 34699
Email : puskesmasbrabasan@yahoo.co.id Telp.07267758750
 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. Dasar :
1) Surat Perintah Tugas (SPT) Kepala Puskesmas Brabasan kabupaten Mesuji Nomor : 800/
/PKM-BBN/IV/2019.

2. Waktu Pelaksanaan :
Senin, 30 April 2019 di Desa Brabasan Kecamatan Tanjung Raya.

3. Maksud Perjalanan :
Melaksanakan Kegiatan Pemicuan STBM Desa ODF.

4. Hasil Kegiatan :
1) Telah dilaksanakan Kegiatan Pemicuan STBM
2) Telah dilakukan Pemicuan kepada masyarakat setempat
3) Telah dijelaskan tetang pentingnya kepemilikan jamban sehat
4) Telah dilakukan komitmen bersama untuk memiliki jamban sehat

Mesuji, 30 April 2019

Yang membuat Laporan

Halimah Sakdiah, Amd.KL

NIP.19950704 201903 2 005