SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat Pembuat Komitmen

1 Puslitbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan

2 Nama Pegawai yang diperintah Ririn Ernilawati

3 a. Pangkat dan Golongan a.

b. Jabatan /Instansi b. Enumerator
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Melakukan pengumpul data Rifaskes Tahun 2019

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan

b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Wates, Sidomulyo, Blabak, Sambi , Apt. Tomobiki,
Apt Idola
7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 18 hari
b. Tanggal berangkat b. 30 April 2019
c. Tanggal kembali c. 17 Mei 2019
8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a.
b. Mata Anggaran b.
10 Keterangan Lain – Lain
Dikeluarkan di : Jakarta
Pada tanggal :

a.n. Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Humaniora

dan Manajemen Kesehatan
Pejabat Pembuat Komitmen

Drg. Hendrianto Trisnowibowo, MARS.

NIP 196504231990101001
 I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan
(Tempat kedudukan) : Puskesmas Ngancar

VI Tiba di : Puskesmas Puhjarak Berangkat dari : Puskesmas Puhjarak

Pada Tanggal : 12 Mei 2019 Ke : Puskesmas Badas
Kepala : Puskesmas Puhjarak Pada tanggal : 15 Mei 2019
Kepala : Puskesmas Puhjarak

VII Tiba di : Puskesmas Badas Berangkat dari : Puskesmas Badas

Pada Tanggal : 16 Mei 2019 Ke : Dinas Kesehatan
Kepala : Puskesmas Badas Pada tanggal : 19 Mei 2019
Kepala : Puskesmas Badas

VIII Tiba di : Apt Idola Berangkat dari : Apt Idola

Pada Tanggal : 17 Mei 2019 Ke : Dinas Kesehatan
Kepala : Apt Idola Pada tanggal : 17 Mei 2019
Kepala : Apt Idola

IX Tiba kembali di : Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalnana

(Tempat Kedudukan) : tersebut di atas benar-benar dilaksanakan atas
Pada tanggal : perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitemen Pejabat Pembuat Komitemen

Drg. Hendrianto Trisnowibowo, MARS. Drg. Hendrianto Trisnowibowo, MARS.

NIP 196504231990101001 NIP 196504231990101001

VII. CATATAN LAIN

VIII. PERHATIAN

PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan – peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.