PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
Jl. Propinsi KM. 9 Kelurahan Nipah-Nipah Kecamatan Penajam
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / / PSDK-Farmasi / VI / 2022

1. Pejabat yang memberikan perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kab. PPU

2. Nama pegawai yang diperintahkan : Eko Sandi Bagus IR, A.Md., Farm

3. a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur, II / C

b. Jabatan / Instansi b. Staf Farmasi, Alkes & PKRT

c. Tingkat Menurut Perjalanan Dina c.

4. Maksud Perjalanan Dinas : Distribusi Vaksin MR BIAN

5. Alat Angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat a. Dinas Kesehatan Kab. PPU
b. Tempat Tujuan b. UPT Puskesmas Sotek
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) hari
b. Tanggal Berangkat b. 09 Juni 2022
c. Tanggal harus Kembali c. 09 Juni 2022
8. Pembebanan Anggaran :
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. PPU
b. Mata Anggaran b. DPA Satker Dinas Kesehatan
9. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Penajam
Pada Tanggal : 07 Juni 2022

Kepala Dinas
dr. Jansce Grace Makisurat, MH
NIP. 19690125 200212 2 005
I. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. PPU

(Tempat Keduduk:

Pada Tanggal 1 (Satu) hari

Ke : UPT Puskesmas Maridan
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mu'allimin, S. Kep, M.H

NIP. 197405101994031004

II. Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. PPU Berangakat dari Dinas Kes

Pada Tang: 09 Juni 2022 Ke Kendaraan

Kepada : Pada Tanggal 1 (Satu) hari

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tang : Ke
: Pada Tanggal

IV. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tang : Ke
: Pada Tanggal

V Tiba Kemba
: Kendaraan Dinas Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
diatas
(Tempat Kedudukan) benar - benar dikeluarkan atas perintah dan semata -
mata untuk keperluan
Pada Tang: 09 Juni 2022 sesingkat -singkatnya

Kepala Dinas
VI. Catatan La:
VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, para
pejabat yang mengetahui
serta bendaharawan tanggal berangkat/tiba
bertanggung jawab berdasarkan peraturan -
peraturan Keunagan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan.
 : Dinas Kesehatan Kab. PPU

1 (Satu) hari
mas Maridan
bat Pelaksana Teknis Kegiatan

Mu'allimin, S. Kep, M.H

IP. 197405101994031004

Dinas Kesehatan Kab. PPU

Kendaraan Dinas

1 (Satu) hari

gan keterangan bahwa perjalanan tersebut

keluarkan atas perintah dan semata -
erluan
melakukan perjalanan Dinas, para