PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jalan Ahmad Yani No. 2D Telp. 0461 - 211906 Luwuk

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / / Dinkes

1 Pejabat berwenang yang memberi perintah : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai

2 Nama Pegawai yang diperintahkan : Diisi Nama Petugas

3 a. Pangkat dan Golongan menurut PP :

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan/ Instansi *) : Diisi Jabatan Petugas
c. Gaji Pokok
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas :

4 Maksud Perjalanan Dinas : Rujukan Pasien Covid-19

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Mobil DN........

6 a. Tempat berangkat : (Diisi Tempat Berangkat)

(Diisi Tempat Tujuan BRSUD Luwuk/Rumah Sakit
b. Tempat tujuan :
Darurat)

7 Lama Perjalanan Dinas : 1 Hari

a. Tanggal berangkat : (Diisi Tgl Berangkat)
b. Tanggal harus kembali : (Diisi Kembali Berangkat)

8 Lumpsum/Uang Harian :
a. Uang harian selama : hari x Rp = Rp
b. Transportasi : OT x Rp = Rp

9 Pengikut : Nama : Umur Hubungan Keluarga

10 Pembebanan Anggaran
a. Instansi :
b. Mata Anggaran :

11 Keterangan Lain

Dikeluarkan di : Luwuk
Pada Tanggal :

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BANGGAI

Dr. dr. H, ANANG S. OTOLUWA, MPPM

NIP. 19670121 199803 1 006
 Berangkat dari : (Diisi Tempat Berangkat)
( tempat kedudukan ) :
Pada Tanggal : (Diisi Tgl Berangkat)
Ke : Luwuk

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai

Dr. dr. H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM

NIP. 19670121 199803 1 006

II. Tiba di : Luwul Berangkat dari : Luwuk

Pada tanggal : Diisi tanggal tiba Ke : (Diisi Tempat Kedudukan Pkm)

Pada tanggal : (Diisi Tanggal kembali ke Pkm)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di : (Diisi Tempat Kedudukan PkmTelah diperiksa, dgn keterangan bahwa perjalanan tersebut
(Tempat kedudukan) diatas benar-benar dilakukan atas perintahnya dan semata-
Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat -singkatnya.
Pejabat Yang Memberi Perintah Pejabat Yang Memberi Perintah
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kabupaten Banggai

Dr. dr.H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM Dr. dr. H. ANANG S. OTOLUWA, MPPM
NIP. 19670121 199803 1 006 NIP. 19670121 199803 1 006

VI. CATATAN LAIN - LAIN

VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.