PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI

DINAS KESEHATAN
Jln. Ahmad Yani No.2d Telp. (0461) 325257 Luwuk

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 / 8220 / DINKES

1. Pejabat yang memberi perintah : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. BANGGAI

2. Nama Pegawai yang diperintahkan : Musdik Kalupek, Amd.Kep

3.a. Pangkat dan Golongan Ruang : Pengatur Tkt.I, II/d

Menurut PP No. Thn 1997
b. Jabatan : Pengelola Malaria Puskesmas Toima
c. Tingkat menurut perjalanan :

4. Maksud perjalanan Dinas : Penyelidikan Epidemiologi

5. Kendaraan Yang digunakan : Mobil

6. a. Tempat Berangkat : Toima

b. Tempat tujuan : Desa Koili (Wil. PKM Toima)
7. Lamanya Perjalanan : 2 Hari
a. Tanggal berangkat : 22 September 2017
b. Tanggal harus kembali : 23 September 2017

8. Pengikut : N a m a : Umur : Hubungan Keluarga :

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan anggaran :
Instansi :

10. Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : Luwuk
Pada Tanggal : 18 September 2017

An. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banggai
Kepala Bidang P2P
`

Hj. Nurmasita Datu Adam, S.Kep

Nip. 19691201 198903 2 001
 Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Pada Tanggal :
An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai
Kepala Bidang P2P

Hj. Nurmasita Datu Adam, S.Kep

Nip. 19691201 198903 2 001

MENERANGKAN DENGAN BENAR BAHWA YANG BERSANGKUTAN

I. Telah tiba di : Nama Instansi dan tanda tangan pejabat
Pada tanggal : yang memberi keterangan
Berangkat ke :
Pada tanggal :

NIP.
II. Telah tiba di : Nama Instansi dan tanda tangan pejabat
Pada tanggal : yang memberi keterangan
Berangkat ke :
Pada tanggal :
.
NIP.
III. Telah tiba di : Nama Instansi dan tanda tangan pejabat
Pada tanggal : yang memberi keterangan
Berangkat ke :
Pada tanggal :

NIP.
IV. Telah tiba di : Nama Instansi dan tanda tangan pejabat
Pada tanggal : yang memberi keterangan
Berangkat ke :
Pada tanggal :

NIP.
V. Telah tiba di : Nama Instansi dan tanda tangan pejabat
Pada tanggal : yang memberi keterangan
Berangkat ke :
Pada tanggal :

NIP.
VI. Tiba kembali di : Luwuk Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada tanggal : perjalanan tersebut di atas benar dilakukan atas
perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat – singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah :
An. Kepala Dinas Kesehatan An. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banggai Kabupaten Banggai
Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

Hj. Nurmasita Datu Adam, S.Kep Hj. Nurmasita Datu Adam, S.Kep
Nip. 19691201 198903 2 001 Nip. 19691201 198903 2 001
PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan
Keuangan Negara, apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.