KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS

MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 001/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Menghadiri Rapat Koordinasi Penyusunan Anggaran

4 Maksud Perjalanan Dinas Tahun 2023

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Rokan Hulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 2 Januari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 4 Januari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal :2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Rokan Hulu
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 002/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas SUJARMAN / 197208082007101002
a. Jabatan / Instansi Bendahara MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk 1, II/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Menghadiri Rapat Koordinasi Penyusunan Anggaran

4 Maksud Perjalanan Dinas Tahun 2023

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Rokan Hulu
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 2 Januari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 4 Januari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Rokan Hulu
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 003/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perj Menghadiri Acara Penandatanganan Perjanjian KInerja

4 Tahun 2023 dan HAB Kemenag ke-77
alanan Dinas
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Bengkalis
a. Lamanya Perjalanan Dinas 4 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 6 Januari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 9 Januari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal :5 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Bengkalis
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 004/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Menghadiri Rapat Koordinasi Evaluasi Pelaksanaan

4 Anggaran dan Pelaporan Keuangan Tahun Anggaran
alanan Dinas 2022
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Pekanbaru
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 2 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 4 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 01 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Pekanbaru
Pada Tanggal : 2 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 005/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I
1 Pejabat Pembuat Komitmen NIP. 197901052000032001

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas NIP.197901052000032001
a. Jabatan / Instansi Penata Tk.I / III.d
3 b. Pangkat dan Golongan K.a Tata Usaha / MTsN 5 Bengkalis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Menghadiri Rapat Koordinasi Evaluasi Pelaksanaan

4 Anggaran dan Pelaporan Keuangan Tahun Anggaran
alanan Dinas 2022
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Pekanbaru
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 2 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 4 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 01 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Pekanbaru
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 006/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I
1 Pejabat Pembuat Komitmen NIP. 197901052000032001

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas SUJARMAN / 197208082007101002

a. Jabatan / Instansi Bendahara MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk 1, II/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Maksud Perjalanan Menghadiri Rapat Koordinasi Evaluasi Pelaksanaan

4 Anggaran dan Pelaporan Keuangan Tahun Anggaran
alanan Dinas 2022
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Pekanbaru
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 2 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 4 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 01 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Pekanbaru
Pada Tanggal : 2 Januari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 007/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Menghadiri Rapat Kerja Nasional (Rakernas)

4 Maksud Perjalanan Dinas Kementerian Agama Tahun 2023

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Bengkalis
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 4 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 6 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 3 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Bengkalis
Pada Tanggal : 4 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 008/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Menghadiri Apresiasi Kinerja Pelaksanaan Anggaran

(Gelanggang Awards) TA 2022 dan Koordinasi
4 Maksud Perjalanan Dinas
Pelaksanaan Anggaran Tahun 2023 Satker Mitra Kerja
KPPN Dumai
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Dumai
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 7 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 7 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 6 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dumai
Pada Tanggal : 7 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 009/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas SUJARMAN / 197208082007101002
a. Jabatan / Instansi Bendahara MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pengatur Tk 1, II/d
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Untuk memperbaiki dan menginput data di aplikasi

4 Maksud Perjalanan Dinas SIMAN

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Dumai
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 17 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 17 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 16 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dumai
Pada Tanggal : 17 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 010/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Mengantar berkas SKP Pegawai dan berkas IKM

4 Maksud Perjalanan Dinas

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Bengkalis
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 23 Februari 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 25 Februari 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 22 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Bengkalis
Pada Tanggal : 23 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 011/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas SURYA FARYANI, S.I.KOM
a. Jabatan / Instansi Pembina Pramuka MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Pembimbing/pendamping Murid mengikuti Perkemahan

4 Maksud Perjalanan Dinas Lomba Tingkat Regu Pramuka Penggalang III Utusan
Madrasah
Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Bengkalis
a. Lamanya Perjalanan Dinas 6 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 01 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 06 Maret 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 28 Februari 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Bengkalis
Pada Tanggal : 01 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 012/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001

2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I
NIP. 197901052000032001
a. Jabatan / Instansi Penata Tk.I / III.d
3 b. Pangkat dan Golongan K.a Tata Usaha / MTsN 5 Bengkalis
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Rapat Koordinasi Kepegawaian dan Hukum

4 Maksud Perjalanan Dinas

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Dumai
a. Lamanya Perjalanan Dinas 3 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 09 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 11 Maret 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 08 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dumai
Pada Tanggal : 09 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN BENGKALIS
MADRASAH TSANAWIYAH NEGERI 5 BENGKALIS
Alamat : Jalan Pemuda Kp. Jawa-Batupanjang Kec. Rupat Kab. Bengkalis
Hp. 085265077771 E-Mail : mtsn5bengkalis@gmail.com Kode Pos 28781
TERAKREDITASI ( B)
NPSN : 69725370
NSM : 12.11.14.03.006

Kementerian Agama Lembar Ke :1

Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis Kode No : MTs.04.14/PP.006
Nomor : 013/2023

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
2 Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas ZAHERMAN, S.Ag / 197104062000031002
a. Jabatan / Instansi Kepala MTsN 5 Bengkalis
3 b. Pangkat dan Golongan Pembina, IV/a
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

Menghadiri Undangan Pelaksanaan Seroja Awards

4 Maksud Perjalanan Dinas Tahun 2023

Angkutan Darat/Laut
5 Alat Angkutan Yang Dipergunakan

a. Tempat Berangkat a. Rupat

6 b. Tempat Tujuan b. Dumai
a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 Hari
7 b. Tanggal Berangkat 16 Maret 2023
c. Tanggal Harus Kembali/Tiba ditempat baru 16 Maret 2023
8 Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
Pembebanan Mata Anggaran
a. Instansi a. Madrasah Tsanawiyah Negeri 5 Bengkalis
9 b. Akun b. 2129.047.524111

10 Keterangan Lain – lain

Dikeluarkan di : Batupanjang
Pada Tanggal : 15 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 19790105 200003 2 001
 Berangkat dari : Rupat
( Tempat Kedudukan )
Ke : Dumai
Pada Tanggal : 16 Maret 2023
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001
I Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :

( .....................................) ( .......................................)
NIP. NIP
IV Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata - mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat –
Pejabat Pembuat Komitmen singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen

Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I Hj. ZAIDA FARYANI, S.Pd.I

NIP. 197901052000032001 NIP. 197901052000032001
V Catatan Lain – lain
VI PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab
berdasarkan peratu ran – peraturan keuangan negara, apa bila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.