Berangkat dari : Bengkulu

(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
SELAKU PELAKSANA TEKHNIS
KEGIATAN

IRMA ADESPA, S.T

Penata TK.I
NIP.19710101 199803 2 001

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

:
V. Tiba Kembali di : Bengkulu,
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KOMUNIKASI,

INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E., M.M.

Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
VI. CATATAN LAIN- LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kealpaannya.
PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

Lampiran I
Lembar ke : …………………..
Kode No : …………………..
Nomor : …………………..

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

Kepala Dinas Komunikasi, Informatika dan

1 Pejabat berwenang Yang memberi perintah Statistik Provinsi Bengkulu
2 Nama Pegawai yang diperintahkan HELMI MARDIANSYAH, S.IP
3 a. Pangkat & Golongan menurut PGPS 1968 a.Penata (III/c)
b. Jabatan b.Pranata Humas
c. Gaji Pokok c. Rp.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan d.
Dinas

4 Maksud perjalanan Dinas Mendata Kegiatan Gubernur Bengkulu selama

tahun 2019 untuk pengisian Kaleidoskop
Website dan MedIa Sosial.

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6 a. Tempat berangkat Kota Bengkulu
b. Tempat tujuan Kabupaten Bengkulu Selatan
7 a. Lamanya perjalanan Dinas a. 2 (dua) hari
b. Tanggal berangkat b. 21 November 2019
c. Tanggal harus kembali c. 22 November 2019

8 Pengikut : Nama Umur Hubungan Keluarga/Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

Pembebanan Pada Anggaran Hanya Instansi yang dikuasai

a. Dinas Komunikasi, Informatika dan Statistik Provinsi
9 a. Instansi Bengkulu
b. Mata Anggaran b. 2.10.2.10.01.22.05.5.2.2.15.01
10 Keterangan Lain-lain

Tembusan disampaikan kepada : DIKELUARKAN : DI BENGKULU

1…………………………….. PADA
TANGGAL : 15 November 2019
2……………………………..
KEPALA DINAS KOMUNIKASI
INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E.,M.M
Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
 Berangkat dari : Bengkulu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
SELAKU PELAKSANA TEKHNIS
KEGIATAN

H. JONI IDDRIS, S.H., M.M.

Penata TK.I
NIP.19730620 200604 1 003

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

:
V. Tiba Kembali di : Bengkulu,
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KOMUNIKASI,

INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E., M.M.

Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
VI. CATATAN LAIN- LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kealpaannya.
 Berangkat dari : Bengkulu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
SELAKU PELAKSANA TEKHNIS
KEGIATAN

YANOAR PRIBADI, SE, M.M.

Penata TK.I
NIP.19760424 200502 1 002

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

:
V. Tiba Kembali di : Bengkulu,
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KOMUNIKASI,

INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E., M.M.

Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
VI. CATATAN LAIN- LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kealpaannya.
 Berangkat dari : Bengkulu
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
KEPALA DINAS KOMUNIKASI,
INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E., M.M.

Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
I. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

II Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala : Kepala :

:
V. Tiba Kembali di : Bengkulu,
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata- mata untuk kepentingan Jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

KEPALA DINAS KOMUNIKASI,

INFORMATIKA DAN STATISTIK
PROVINSI BENGKULU

JADULIWAN, S.E., M.M.

Pembina TK.I
NIP. 19690609 199603 1 004
VI. CATATAN LAIN- LAIN
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat
kesalahan, kealpaannya.