PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Alamat Jln. Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225
e-mail : sekretariat@bkd. bengkuluprov.go.id

FORMULm PEMBERIAN CuTI

Nomor : 800. I .11.4/29¢} reKDre023

I. DATA PEGAWAI
Nana DEWI RATNA NINGRUM, S.K.M. NIP : 197904192010012006
Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Muda Masa Kerja : 13 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Yunus Provinsi Bengkulu

11. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

I. Cuti Tahunn V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

V. CATATAN CUTI***
1. CUTITAHUNAN 2. CUTIBESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTISAKIT
2021 - hari Sisa Cuti Tahunan 2023sebanyak2hankerja. 4. CUTI MELAHIRKAN
2022 - hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2023 8 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG hffiMBERIKAN CUTI* *

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
+

Bengkulu, O-r. September 2023

NIP.197102151997031005
Tembusan disami)aikan KeDada Yth .
1 I Gubemur Bengkulu sebagai faporan;
2. Inspelmir Provinsi Bengkulu di Bengkulu,
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Bengkulu`