Bojonegoro, 01 Maret 2022

Yth. Kepala Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Bojonegoro

melalui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
di Bojonegoro

FORMULIR PERMOHONAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SUTONOYOBEJO, S.Pd, MM NIP 19901124 201403 2 003

Jabatan Pengadministrasi Keuangan Pangkat/ Gol Pengatur (II/c)

Unit Kerja SMAN 5 BOJONEGORO Masa Kerja 8 th 5 bl

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar

3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan

5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari kerja Mulai tanggal 07 Maret 2022 s.d. 22 Maret 2022

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081335123000
Jl. RA Kartini No. 378 Dander
Hormat Saya,
Kec. Dander, Kab. Bojonegoro

SUTONOYOBEJO, S.Pd.,MM.
NIP. 19720103 201402 1 005

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

√ - - -
Kepala SMA Negeri 5 Bojonegoro

SRI LESTARI, S.Pd.,MM.

NIP. 19690516 200312 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
**** diberi tanda centang dan alasannya.
Dicetak bolak-balik
 VII. CATATAN CUTI***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR

Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT

N-2 4. CUTI MELAHIRKAN

N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING

N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

Catatan:
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti