PEIVIERINTAH PROVINSI BENGKULU

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Alamat : Jln. Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225
e-mail . sekretariat@bkd.bengkuluprov.go.id

FORMULIR PEMBERIAN CUTI

Nomor : 800. I .11.5/ ifty reKD#023

I. DATA PEGAWAI
Nana ASMA RAHIMI, S.Kep. NIP : 197608162010012004
Jabatan Perawat Pertama Masa Keri a : 16 Tahun 08 Bulan
Unit Keria Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Yunus Provinsi Bengkulu

11. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2, Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

lil. ALASAN CUTI

Orang tua mehinggal dunia

rv. LAMANyA CUTI

Selama 5 (lima) harikalender mulai tanggaL 24 Agustus 2023 s/d 28 Agustus 2023

V. CATATAN CUTI***
1 . CUTI TAHUNAN 2. CUTIBESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. curlsAKIT
2020 - 4. CUTI RELAHIRKAN
2021 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING V
2022 - 6. CUTIDI LUAR TANGGUNGAN
REGARA

VI. ALAMAT SELAMA MEr`uALANKAN CuTI

Desa Jembatan Dua Kabupaten Kaur TELP : 085378406103

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V

Bengkulu, arseptember 2023

KEPALA BADAN REPEGAWAIAN DAERAH

NIP.197102151997031005
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
1, Gubernur Bengkulu sebagai laporan;
2. Inspektur Provinsi Bengkulu di Bengkulu,
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Provmsi Bengkulu.