PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Alamat : Jln. Pembangunan Nomor 1 Padang Harapan Bengkulu 38225
e-mail : sekretariat@bkd.bengkuluprov.go.id

FORMULIR pEueERIAN CUTI

Nomor : 800.1.11.4A349 A3KDre023

I. DATA PEGAWAI
Nama JESICA SELVINA, A.Md.Farln. NIP : 199201012010012001
Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana Lanj utan Masa Keria : 08 Tahun 08 Bulan
Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. Yunus Provinsi Bengkulu

11. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

I. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

IV. LARANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) harikel.ja mulai tanggal 25 September 2023 s/d 09 0ktober 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTITAHUNAN 2. curlBESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTISAKIT
2021 6 bari Sisa Cuti Tahunan 2023sebanyak12henkerja. 4. CUTI RELAHIRKAN
2022 6 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2023 12 hari 6. CUTIDI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN *** * DITANGGUIIKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V

Bengkulu, cl4 September 2023

KEPALA RADAN -REPEGAWAIAN DAERAH

\P±rfu=QgrffiamaMadya
NIP. 19710215 1997031005
Tembusan disampaikan Kepada Yth :
I. Gubemur Elengkulu sebagai laporan;
2. Inspektur Provinsi Bengkulu di Bengkulu;
3. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Provinsi Bengkulu.