Sukoharjo, 10 Mei 2022

Kepada :
Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan
Kabupaten Sukoharjo.
di_
SUKOHARJO.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama FATIHAH HIDAYATUL A, A.Md.Kep NIP 19830809 200604 2 009
Jabatan Pengelola Anggaran Masa Kerja 11 Tahun, 09 Bulan
Unit Kerja RSUD Kabupaten Sukoharjo Pangkat/Gol Penata ( III/c )

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Lasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

1 ( hari/bulan/tahun )* Mulai Tanggal 10 Januari s/d 10 Januari 2022
2022

V. CATATAN CUTI***
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081393065815
.
Hormat saya,
Randusari RT. 01 RW. 04 Wonosari,
Gondangrejo, Karanganyar

DEWI SULISTYOWATI, SE
NIP. 19830809 200604 2 009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Petugas Pengganti Kasubbag. Anggaran &

Perbendaharaan

AGUS SETYANINGSIH, A.Md NUNING PANCAWARDANI, SE

NIP. 19740817 199803 2 012 NIP. 19820415 200904 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Catatan :
*. : Coret yang tidak perlu; Kabag. Keuangan
**. : Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V );
***. : Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti;
****. : Diberi tanda centang ( V ) dan alasannya;
N : Cuti tahunan berjalan;
N-1 : Sisa cuti tahunan 1 tahun sebelumnya;
N-2 : Sisa cuti tahunan 2 tahun sebelumnya.
SETYO BUDY D, SE, MM
NIP. 19710824 199903 1 007
 Sukoharjo, Januari 2022

Perihal : Permohonan Cuti

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Ir. Soekarno Kabupaten Sukoharjo
di_
SUKOHARJO.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUASTI NINGSIH, S. Kep. Ns
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Unit Kerja : Instalasi Rawat Inap / Gladiol Atas

Bersama ini mengajukan cuti :

a. Tahunan d. Melahirkan
b. Besar e. Alasan Penting
c. Sakit f. Diluar Tanggungan Negara

Dengan alasan cuti kepentingan keluarga dan selama 3 ( tiga ) hari, tanggal 13 s/d 15 Januari
2022 dan selama cuti alamat saya di Kadilangu RT. 01 RW. 03 Kadilangu, Baki, Sukoharjo,
dengan nomor telephone / handphone 081227143678.

Demikian permohonan ini, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

YUASTI NINGSIH, S. Kep. Ns

NIP. 19840627 200903 2 007
Verifikasi oleh Kepala Bagian / Bidang terkait Verifikasi oleh Atasan Langsung / Kepala
Catatan : Instalasi / Ruang / Bagian / Bidang / Unit
1. Diijinkan Catatan :
2. Ditolak 1. Diijinkan
3. Ditangguhkan 2. Ditolak
Alasan ................................... 3. Ditangguhkan
Alasan ...................................

Kabag. Keuangan Ka Instalasi Rawat Inap

SRI ENAWATI, S. Kp. M. Kes AGUS SURYO ATMOJO, S. Kep. Ns

NIP. 19740806 200501 2 012 NIP. 19720826 199303 1 005
Verivikasi oleh Kepegawaian : Catatan Cuti
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan penting
N 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara
7. Tidak Masuk Kerja Tanpa Keterangan
DIREKTUR
Keputusan Direktur : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
1. Diijinkan KABUPATEN SUKOHARJO
2. Ditolak
3. Ditangguhkan
Alasan ...................................
dr. YUNIA WAHDIYATI
Pembina Tk. I
NIP. 19750607 200604 2 020