ANAK LAMPIRAN l.

B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Bekasi, 18 Oktober 2023
Kepada
Yth KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KOTA
BEKASI
Di Kota Bekasi
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

1. DATA PEGAWAI
Nama Eni Pertamawati N IP.196605292005012001
Jabatan Guru Mata Pelajaran Masa Kerja 27 Tahun 3 Bulan
Unit Kerja MAN 1 Kota Bekasi
II. JENIS CUTI YANG DIAM BIL **
1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti diluar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Mengambil Hak Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (Hari)* Mulai tanggal 23 Oktober 2023 s/d 23 Oktober 2023
V. CATATAN***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N -l 3 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Villa Anggrek Blok C 14 no 11 Karangsatria Tambun Utara TELP 08121390351
Horrcvat saya,

Eni Pertamawati
NIP. 196605292005012001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN ***** DI TANGGUHKAN **** TIDAK SETUJU ****

ATASAN LANGSUNG,

l^kmanunHaldm, S.Ag ^
NIP. 197707092007011022
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN **** DI TANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(l
_________________________
>KCT7tLAMADRASAH ALIYAH NEGERI 1
> 1\\

U’
---------------------------
Jfiim a n tfl Wakwn, S.Agu
-4I1P. •I9'7'70t992007011022
Catatan
Coret yang tidak perlu
**
Pilih salah satu dengan memberi tabda centang (V)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
****
Diberi tanda centang (V) dan alasannya
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BEKASI
MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KOTA BEKASI
Jalan Markisa Raya II Taman Wisma Asri Teluk Pucung Kecamatan Bekasi Utara
Telepon (021) 8882771, Faksimile (021) 8882771
Website www.man1kotabekasi.sch.id

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : Ol/se/1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN

NOMOR: 1**5 /Ma.l0.68/KP.08.2/l0/2023

1. Diberikan Cuti Tahunan Kepada Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Eni Pertamawati
N IP : 196605292005012001
Pangkat / Gol : Pembina - IV/a
Jabatan : Guru Mata Pelajaran
Satuan Organisasi : MAN 1 Kota Bekasi
Selama 1 ( Satu) Hari terhitung mulai tanggal 23 Oktober 2023 sd. 23 Oktober 2023,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Selama menjalankan Cuti Tahunan wajib menyerahkan pekerjaan kepada
atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk
b. Setelah menjalankan Cuti Tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa
2. Demikian surat Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Bekasi, l*? Oktober 2023
KEPALA MADRASAH ALIYAH NEGERI 1

Tembusan :
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kota Bekasi
2. Pembuat Daftar Gaji MAN 1 Kota Bekasi