v

* KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA LIIOKSEUMAWE
Jln. Nyak Adam klamil No. I Telp.(0615) 4M89- Fax (0645) 43607
<€', LHOKSEUMAWE 24300, Email; tandepag,kou_lhoksamaw@yahoo.com

IZIN SEMENTARA CT'TI TAHUNAN

Nomor : B- 2686 lKk.Ol.2ALKp.O8.2lOA2O21

1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan Cuti Tahunan kepada Pegawai Negeri Sipil

Nama Dre. Leiye Ardiani

NIP t9661030 199603 2 001
PangkaVGol. Ruang Pembina (IV/a)

Jabatan Guru Ahli Madya Bidang Studi IPA

Unit Kerja MTsN I Kota Lhokseumawe

Satuan Organisasi Kantor Kementerian Ag,ama Kota Lhokseumawe

Selama 2 (dua) hari, Mulai tanggal : lE Agustus 2023 sampai dengan 19 Agustus 2023,
dengan ketentuan sebgai berikd :

a. Sebelum menjalankan Cuti Tahunan, wajib menyerahkan pekeljaannya kepada atasan

langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.

b. Setelah selesai menjalnnkan Cuti Tahunan, wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa

2. Demikian izin sementara melaksanakan Cuti Tahunan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sehgaimana mesinya

we, 14 Agustus 2023

RI

Tembusan :
l. Kakanwil Kemenag Provinsi Aceh
2. Kepala KPPN Kota Lhokseumawe
3. Kasi Pendidikan Islam Kankemenag Kota Lhokseumawe
4. Kepala MTsN I Kota Lhokseumawe
5. Sdr. Dra. LaiYa Ardiani
 Lhokseumawq 14 Agustus 2023
Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama Kota
Lhokseumawe
di
Tempat

F'ORMULIR PERMINTAAN DAN PE}IBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Dra. Laiva Ardiani NIP 19661030 199603 2 001
Jabatan Guru Pembina Masa Keria 30 Tahun 08 Bulan
Unit Keria MTsN I Kota Lhokseumawe

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

l.Cuti Tahunan .i 4. Cuti Besar
2.Cuti Sakit 5.Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Acara Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama 2 (dua) hari Pada tanggal l8 Agustus 2023 dan 19 Agustus 2023

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3.CUTI SAKIT
N-2 0 hari 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 hari s.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 hari 6.CUTI DI LUAR TANGGTJNGAN NEGARA

VT.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Banda Aceh TELP 085277184095
Suya

NrP. I9661030 1q9603 2 001

VII.PERTITvTBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*+r,r DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
,ffi;fi\
1

12aa4

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERTKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAKDISETUruI****
I ZGTIN.
a Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ({)
***
***:t
Diisi oleh pejabat y'atrg mcnangani bidang kepegowaian sebelum
PNS mengajukan cuti
Dib€ri tanda centang dan alasannya..
* r
N : Cuti tahun berjalan Idris, M.Pd
N-l = Sisa cuti I tahrm sebelurm.va 1 199603 I 004
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya