ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANGTATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI

Arga Makmur, 27 Mei 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kepemudaan Dan Olahraga Kab.
Bengkulu Utara

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Muhamad Yusuf, SE NIP 19830330 201001 1 013
Jabatan Pengadministrasian Perencanaan dan Program Sub Masa Kerja 08 Tahun 00 Bulan
Bagian Perencanaan
Unit Kerja Dinas Kepemudaan dan Olahraga
II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3.Cuti Sakit 4.Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III.ALASAN CUTI
Ada Urusan Keluarga di Palembang Sumatera Selatan
IV.LAMANYA CUTI
SELAMA 12 HARI MULAI TANGGAL 28 Mei 2021 S.D 15 Juni 2021

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
TAHUN SISA KETERANGAN 3.CUTI SAKIT
N. 2 12 Hr 4.CUTI MELAHIRKAN
N. 1 12 Hr 5.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Hr 6.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jl. Sosial KM 5 No.792 RT. 16 RW.3 Kec. Sukarame TELPON 081271082169
Palembang Sumatera Selatan
Hormat Saya,

MUHAMAD YUSUF, SE
NIP. 19830330 201001 1 013

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Sekretaris Dinas Kepemudaan dan

Olahraga Kab. Bengkulu Utara

MUH. ABIDIN. S.IP

NIP. 19691102 199902 2 1002
VIII.PERTIMBANGAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kepemudaan dan

Olahraga Kab.Bengkulu Utara

HENDRI KISINJER, SE, MM

NIP. 19780910 200604 1 010
Catatan :
*Coret yang tidak perlu
**Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (  )
***Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa Cuti 1 Tahun Sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti Tahunan Sebelumnya