ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGARA

Muncak Kabau, April 2022

KEPADA
Yth, BKPSDM Kab. OKU Timur
Di Martapura

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854/ /BKPSDM.IV.3/2022
I DATA PEGAWAI
Nama Venty Tironica Ramadanni, A.Md.Kep NIP 19940223 201903 2 001
Jabatan Staff UPTD Puskemas Muncak Kabau Masa Kerja 07 Tahun 1 Bulan

II JENIS CUTI
1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV LAMANYA CUTI
Selama 12 (Dua Belas ) (Hari / Bulan / Mulai Tanggal 23 Mei 2022 s/d 7 April 2022
Tahun)*

V CATATAN CUTI****
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit
N-2 4. Cuti Melahirkan
N-1 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp
RD PJKA BANDAR AGUNG LAHAT RT.003 RW.001 082175758241 Hormat Saya,
KECAMATAN LAHAT KABUPATEN LAHAT PROVINSI
SUMATERA SELATAN

(Venty Tironica Ramadanni, A.Md.Kep)

NIP. 19940223 201903 2 001

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan*** Tidak Disetujui***

Kepala UPTD Puskesmas Muncak

Kabau
Kecamatan Buay Pemuka Bangsa Raja

(Jumaras, SKM)
NIP. 19690508 199003 1 005

VIII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

Disetujui Perubahan**** Ditangguhkan*** Tidak Disetujui***

Plt. Kepala Badan Kepegawaian Dan

Pengembangan SDM
Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur

H.Sutikman, S.Pd, M.M

Pembina Utama Muda
NIP. 196806121997031003