ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Devie Mandha Sari, SST NIP 19870615 201001 2 015

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 05 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Gasing Laut

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 (delapan belas) Hari mulai tanggal 15Oktober 2018 s/d 03November 2018
Kerja

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN√ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung TELP
Hormat Saya,

(Devie Mandha Sari, SST)

NIP. 19870615 201001 2 015

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Devie Mandha Sari, SST NIP 19870615 201001 2 015

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 05 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Gasing Laut

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan √ 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XII. LAMANYA CUTI

Selama 18 (delapan belas) Hari mulai tanggal 15 Oktober 2018 s/d 03 November 2018
Kerja

XIII. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN√ 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10.CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 12.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung TELP
Hormat Saya,

(Devie Mandha Sari, SST)

NIP. 19870615 201001 2 015

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XVI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama Hj. Eridawati, SKM NIP 19700202 199101 2 001

Jabatan Perawat Muda / Penyuluh Kesmas Masa Kerja 17 Tahun 03 Bulan

Muda
Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan √ 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XX. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) Hari Kerja mulai tanggal 17 Oktober 2018 s/d 30 Oktober 2018

XXI. CATATAN CUTI ***

13.CUTI TAHUNAN√ 14.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15.CUTI SAKIT
N-2 16.CUTI MELAHIRKAN
N-1 17.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung TELP
Hormat Saya,

(Hj. Eridawati, SKM)

NIP. 19700202 199101 2 001

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 02 Oktober 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI

Nama Septi Diana, SKM NIP 19850920 201101 2 018

Jabatan Epidemiolog Kesehatan Ahli Muda Masa Kerja 06 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

19. Cuti Tahunan √ 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan Penting 24. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) Hari mulai tanggal 19 November 2018 s/d 03 Desember 2018
Kerja

XXIX. CATATAN CUTI ***

19.CUTI TAHUNAN√ 20.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21.CUTI SAKIT
N-2 22.CUTI MELAHIRKAN
N-1 23.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sulawesi TELP
Hormat Saya,

(Septi Diana, SKM)

NIP. 19850920 201101 2 018

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XXXII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 26 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXIII. DATA PEGAWAI

Nama Ristawati, SKM NIP 19771016 199703 2 002

Jabatan Administrator Kesehatan Masa Kerja 12 Tahun 01 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Kenten Laut

XXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

25. Cuti Tahunan √ 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan Penting 30. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXXV. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XXXVI. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) Hari mulai tanggal 08 Oktober 2018 s/d 20 Oktober 2018

XXXVII. CATATAN CUTI ***

25.CUTI TAHUNAN√ 26.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 27.CUTI SAKIT
N-2 28.CUTI MELAHIRKAN
N-1 29.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 30.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Cimahpar - Bogor TELP
Hormat Saya,

(Ristawati, SKM)
NIP. 19771016 199703 2 002

XXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XL. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 24 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLI. DATA PEGAWAI

Nama Lia Anggraini, S.Psi NIP 19761027 199803 2 004

Jabatan Pranata Lab. Kesehatan Penyelia Masa Kerja 12 Tahun 07 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Kenten Laut

XLII.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

31. Cuti Tahunan 32. Cuti Besar √
33. Cuti Sakit 34. Cuti Melahirkan
35. Cuti Karena Alasan Penting 36. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XLIII. ALASAN CUTI

Umroh

XLIV. LAMANYA CUTI

Selama 12 (dua belas) Hari mulai tanggal 01 November 2018 s/d 12 November 2018

XLV.CATATAN CUTI ***

31.CUTI TAHUNAN 32.CUTI BESAR √
Tahun Sisa Keterangan 33.CUTI SAKIT
N-2 34.CUTI MELAHIRKAN
N-1 35.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 36.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XLVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP
Hormat Saya,

(Lia Anggraini, S.Psi)

NIP. 19761027 199803 2 004

XLVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala UPT Puskesmas Kenten Laut

Kabupaten Banyuasin

Hj. Helma Haris, SKM

Nip. 19620506 198703 2 004

XLVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 07 Agustus 2018

Kepada
Yth, Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SDM
(BKPSDM) Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ita Paulina, Am.Keb NIP 19850727 201704 2 015

Jabatan Bidan Desa Sugi Waras Masa Kerja 12 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT PKM Margo Mulyo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-1

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal 15 Agustus 2018 s/d 15 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP
Hormat Saya,

(Ita Paulina, Am.Keb)

NIP. 19850727 201704 2 015

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 06 Agustus 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nyayu Silvia Heryani, Am.Keb NIP 19790918 200003 2 002

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 11Tahun 07Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Cinta Manis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Bersalin

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Bulan mulai tanggal 16 Agustus 2018 s/d 16 November 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Nyayu Silvia Heryani, Am.Keb)

NIP. 19790918 200003 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 11 Juli 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama Lia Aprianti, SE NIP 19850408 201212 2 001

Jabatan Staf Kepegawaian Masa Kerja 05 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan √
11. Cuti Karena Alasan Penting 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-2

XII. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal 29 Juni 2018 s/d 29September 2018

XIII. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10.CUTI MELAHIRKAN
N-1 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP
Hormat Saya,

(Lia Aprianti, SE)

NIP. 19850408 201212 2 001

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XVI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 04 Juli 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI

Nama Trisnasari, SKM NIP 19801021 200902 2 002

Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Masa Kerja 07Tahun 02Bulan

Muda
Unit Kerja UPT Puskesmas Karang Agung Ilir

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

13. Cuti Tahunan 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting √ 18. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Haji

XX. LAMANYA CUTI

Selama 40 Hari Kerja mulai tanggal 09 Agustus 2018 s/d 05 Oktober 2018

XXI. CATATAN CUTI ***

13.CUTI TAHUNAN 14.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15.CUTI SAKIT
N-2 16.CUTI MELAHIRKAN
N-1 17.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Trisnasari, SKM)
NIP. 19801021 200902 2 002

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 02 Juli 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI

Nama Herlina NIP 19850219 200902 2 006

Jabatan Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 0Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Instalasi Farmasi

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

19. Cuti Tahunan √ 20. Cuti Besar
21. Cuti Sakit 22. Cuti Melahirkan
23. Cuti Karena Alasan Penting 24. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 16 Juli 2018 s/d 31 Juli 2018

XXIX. CATATAN CUTI ***

19.CUTI TAHUNAN 20.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21.CUTI SAKIT
N-2 22.CUTI MELAHIRKAN
N-1 23.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Herlina)
NIP. 19850219 200902 2 006

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XXXII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 26 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXXIII. DATA PEGAWAI

Nama Sumiyati NIP 19721219 199301 2 004

Jabatan Perawat Mahir Masa Kerja 0Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Petaling

XXXIV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

25. Cuti Tahunan √ 26. Cuti Besar
27. Cuti Sakit 28. Cuti Melahirkan
29. Cuti Karena Alasan Penting 30. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXXV. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XXXVI. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 02 Juli 2018 s/d 14 Juli 2018

XXXVII. CATATAN CUTI ***

25.CUTI TAHUNAN 26.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 27.CUTI SAKIT
N-2 28.CUTI MELAHIRKAN
N-1 29.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 30.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXXVIII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Sumiyati)
NIP. 19721219 199301 2 004

XXXIX. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XL. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 25 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLI. DATA PEGAWAI

Nama May Kristinawati, SKM NIP 19850526 200604 2 005

Jabatan Perawat Gigi Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 007Tahun 06Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Kenten Laut

XLII.JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

31. Cuti Tahunan √ 32. Cuti Besar
33. Cuti Sakit 34. Cuti Melahirkan
35. Cuti Karena Alasan Penting 36. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XLIII. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

XLIV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 03 Juli 2018 s/d 16 Juli 2018

XLV.CATATAN CUTI ***

31.CUTI TAHUNAN 32.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 33.CUTI SAKIT
N-2 34.CUTI MELAHIRKAN
N-1 35.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 36.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XLVI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(May Kristinawati, SKM)

NIP. 19850526 200604 2 005

XLVII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

XLVIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 25 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLIX. DATA PEGAWAI

Nama Ermi Novida, SKM NIP 19790312 200902 2 002

Jabatan Pelaksana Masa Kerja 005 Tahun 02Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

L. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

37. Cuti Tahunan √ 38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit 40. Cuti Melahirkan
41. Cuti Karena Alasan Penting 42. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LI. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

LII. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 10 Juli 2018 s/d 23 Juli 2018

LIII. CATATAN CUTI ***

37.CUTI TAHUNAN 38.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 39.CUTI SAKIT
N-2 40.CUTI MELAHIRKAN
N-1 41.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 42.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Ermi Novida, SKM)

NIP. 19790312 200902 2 002

LV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

LVI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 25 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LVII. DATA PEGAWAI

Nama Kurotul Aini NIP 198812292012122002

Jabatan Perawat Ahli Masa Kerja 04 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Daya Utama

LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

43. Cuti Tahunan 44. Cuti Besar
45. Cuti Sakit 46. Cuti Melahirkan √
47. Cuti Karena Alasan Penting 48. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LIX. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-2

LX. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 8Agutus 2018 s/d 8Nov 2018

LXI. CATATAN CUTI ***

43.CUTI TAHUNAN 44.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 45.CUTI SAKIT
N-2 46.CUTI MELAHIRKAN
N-1 47.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 48.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXII.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Kurotul Aini)
NIP. 198812292012122002

LXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala UPT Puskesmas Daya Utama

Kecamatan Muara Padang,

Nurlaeli, SST
Nip. 19660522 198703 2 005

LXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 23 April 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LXV.DATA PEGAWAI
Nama Elizalusi, AMAK NIP 19870719 201001 2 016

Jabatan Pranata Lab. Kes Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 04 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Pengumbuk

LXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

49. Cuti Tahunan 50. Cuti Besar
51. Cuti Sakit 52. Cuti Melahirkan √
53. Cuti Karena Alasan Penting 54. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LXVII. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-2

LXVIII. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 27 April 2018 s/d 27 Juli 2018

LXIX. CATATAN CUTI ***

49.CUTI TAHUNAN 50.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 51.CUTI SAKIT
N-2 52.CUTI MELAHIRKAN
N-1 53.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 54.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXX.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Elizalusi, AMAK)
NIP. 19870719 201001 2 016

LXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

LXXII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 23 April 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dewi Lystiawati, Am.Keb NIP 19860617 200902 2 002

Jabatan Bidan Puskesmas Masa Kerja Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Tanjung Lago

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga di Luar Kota

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 30 April 2018 s/d 14Mei 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung (Jawa Barat) TELP
Hormat Saya,

(Dewi Lystiawati, Am.Keb)

NIP. 19860617 200902 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai,
15 Mei 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Restu Mareta Mona Putri NIP 19880307 201101 2 004

Jabatan Bidan Mahir / Lanjutan Masa Kerja 04 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Pangkalan Balai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-2

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 14 Mei 2018 s/d 14 Agustus 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Restu Mareta Mona Putri)

NIP. 19880307 201101 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 24 Mei 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Devie Syukriani, SKM NIP 19820923 201001 2 017

Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli Masa Kerja 07 Tahun 09 Bulan

Muda
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menunaikan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama (hari/bulan/tahun)* mulai tanggal 28 Mei 2018 s/d 06 Juni 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandung (Jawa Barat) TELP
Hormat Saya,

(Devie Syukriani, SKM)

NIP. 19820923 201001 2 017

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 04 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Ratna Dewi, Am.Kep NIP 19800313 201408 2 001

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 14 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Makarti Jaya

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga di Luar Kota

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja mulai tanggal 02 Juli 2018 s/d 13Juli 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bandar Lampung TELP 085273557580
Hormat Saya,

(Ratna Dewi, Am.Kep)

NIP. 19800313 201408 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 05 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Betania Samboe NIP 19850327 201001 2 019

Jabatan Dokter Pertama Masa Kerja 04 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Jakabaring

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga di Luar Kota

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja mulai tanggal 02 Juli 2018 s/d 14Juli 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Mandailing Natal Sumatera Utara TELP 08127345999
Hormat Saya,

(dr. Betania Samboe)

NIP. 198503272010012019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Sekretaris,

dr. Hj. Reny Sahara, M.Kes

Nip. 19650810 199603 2 001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 07 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Reny Rahayu NIP 19820911 201001 2 021

Jabatan Dokter Muda Masa Kerja Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Cinta Manis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Ada Urusan Keluarga di Luar Kota

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari kerja mulai tanggal 25 Juni 2018 s/d 07Juli 2018

V. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10.CUTI MELAHIRKAN
N-1 11.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kendari TELP 085379653535
Hormat Saya,

(dr. Reny Rahayu)

NIP. 19820911 201001 2 021

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai,
15 Mei 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Uci Pustika, Am.Kep NIP 19860504 200904 2 002

Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 05 Tahun 00 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Petaling

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-1

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Bulan mulai tanggal 05 Juni 2018 s/d 05 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Uci Pustika, Am.Kep)

NIP. 19860504 200904 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 21 Juni 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Wikesy, SKM NIP 19830821 201101 2 004

Jabatan Epidemiolog Kesehatan Masa Kerja 04 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Talang Jaya Betung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-3

IV. LAMANYA CUTI

Selama 03 Bulan mulai tanggal 08 Juni 2018 s/d 08 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat Saya,

(Wikesy, SKM)
NIP. 19830821 201101 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 04 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Cik Ana, SKM NIP 19780225 200604 2 010

Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 0Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 12 September 2018 s/d 25 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bogor TELP
Hormat Saya,

(Cik Ana, SKM)

NIP. 19780225 200604 2 010

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 04 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Lia Novita, AMF NIP 19801116 201001 2 016

Jabatan Staf Puskesmas Masa Kerja 0Tahun Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 17 September 2018 s/d 29 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Bengkulu TELP
Hormat Saya,

(Lia Novita, AMF)

NIP. 19801116 201001 2 016

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 04 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Widya Sari NIP 19720101 199203 2 007

Jabatan Bidan Penyelia Masa Kerja 16 Tahun 01 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Sembawa

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 08 Hari Kerja mulai tanggal 07 September 2018 s/d 17 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 4 hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kalimantan TELP
Hormat Saya,

(Widya Sari)
NIP. 19720101 199203 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian,

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 10 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Eka Oktarini, Am.Keb NIP 19900129 201001 2 001

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 06 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Simp. Rambutan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 10 September 2018 s/d 24 September 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Malaka TELP
Hormat Saya,

(Eka Oktarini, Am.Keb)

NIP. 19900129 201001 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Kepala UPT Puskesmas Sp. Rambutan

Marfuah, SKM
Nip. 19701127 199003 2 001

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 11 Juli 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ITA IFANA, AM.Kep NIP 19810909 201408 2 002

Jabatan Perawat Terampil Masa Kerja 16 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Talang Jaya Betung Kabupaten Banyuasin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-3

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal 04 September s/d 04 Desember 2018
2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Taja Mulya Dusun II RT.07 No.24 Kec. Betung TELP 08117888953
Kab. Banyuasin
Hormat Saya,

(ITA IFANA, AM.Kep)

NIP. 19810909 201408 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 24 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Depi Agustin, SST, M.Kes NIP 19850823 200902 2 006

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja Tahun Bulan

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari Kerja mulai tanggal 08 Oktober 2018 s/d 25 Oktober 2018

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP 081373592277
Hormat Saya,

(Depi Agustin, SST, M.Kes)

NIP. 19850823 200902 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 24 September 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XLIX. DATA PEGAWAI

Nama Lia Aprianti, SE NIP 19850408 201212 2 001

Jabatan Staf Kepegawaian Masa Kerja 05 Tahun 09 Bulan

Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Banyuasin

L. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

37. Cuti Tahunan 38. Cuti Besar
39. Cuti Sakit 40. Cuti Melahirkan √
41. Cuti Karena Alasan Penting 42. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LI. ALASAN CUTI

Bersalin Anak ke-2

LII. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal 29 Juni 2018 s/d 29September 2018

LIII. CATATAN CUTI ***

37.CUTI TAHUNAN 38.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 39.CUTI SAKIT
N-2 40.CUTI MELAHIRKAN
N-1 41.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 42.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP
Hormat Saya,

(Lia Aprianti, SE)

NIP. 19850408 201212 2 001

LV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

LVI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Lubuk Lancang, 07 Desember 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

LVII. DATA PEGAWAI

Nama Alfide Lamria Sinaga, Amd.Keb NIP 19880609 201101 2 009

Jabatan Staf Puskesmas Suak Tapeh Masa Kerja 09 Tahun 03 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh Kabupaten Banyuasin

LVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

43. Cuti Tahunan √ 44. Cuti Besar
45. Cuti Sakit 46. Cuti Melahirkan
47. Cuti Karena Alasan Penting 48. Cuti di Luar Tanggungan Negara

LIX. ALASAN CUTI

Libur Hari Besar (Natal)

LX. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari Kerja mulai tanggal 17 Desember 2018 s/d 31 Desember 2018

LXI. CATATAN CUTI ***

43.CUTI TAHUNAN 44.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 45.CUTI SAKIT
N-2 46.CUTI MELAHIRKAN
N-1 47.CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 48.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

LXII.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sumatera Utara (Medan) TELP
Hormat Saya,

(Alfide Lamria Sinaga, Am.Keb)

NIP. 19880609 201101 2 009

LXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Banyuasin
Kasubbag Umum & Kepegawaian

Aris Wijayanto, SKM, MKM

Nip. 19730417 199703 1 002

LXIV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI

Lubuk Lancang, 16 Januari 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Siti Sumarni, STr.Keb NRPTT 06.4.012.008

Jabatan Bidan Desa Puskesmas Suak Tapeh Masa Kerja 08 Tahun 01 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh Kabupaten Banyuasin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Alasan penting karena menikah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 hari Kerja mulai tanggal 30 Januari 2019 s/d 14 februari 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING √
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Proyek Dusun I RT 001 RW 001 Desa Suka TELP 0812 7887 9807
Mulya Kecamatan Betung
Hormat Saya,

(Siti Sumarni, STr.Keb)

NRPTT. 06.4.012.008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka.UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI

Lubuk Lancang, 20 Februari 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Erdania, Am.Keb NIP 19860828 201704 2 007

Jabatan Bidan Desa Puskesmas Suak Tapeh Masa Kerja 10 Tahun 0 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh Kabupaten Banyuasin

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan √
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Bersalin anak ke-1

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (tiga) bulan mulai tanggal 25 Februari 2019 s/d 25 Mei 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. KH. Hamid Masyri RT.025 RW.006 TELP 0852 7373 9298
Kelurahan Kedondong Raye Kecamatan
Banyuasin III Kabupaten Banyuasin
Hormat Saya,

(Erdania, Am.Keb)
NIP. 19860828 201704 2 007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ka.UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
NIP. 19791209 201001 2 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 19 Maret 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Maisaroh, SKM NIP . 19751208 200312 2 006

Jabatan Pelaksana Masa Kerja 08 Tahun 04 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 25 Maret 2019 s/d 08 April 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Betung TELP 0812 7889 9888
Hormat Saya,

(Maisaroh, SKM)
NIP. 19751208 200312 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
Nip. 19791209 201001 2 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 19 Maret 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Netty Caroline, SKM NIP 19660822 198903 2 004

Jabatan Bidan Pelaksana Lanjutan Masa Kerja 22 Tahun 07 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Urusan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 Hari Kerja mulai tanggal 25 Maret 2019 s/d 08 April 2019

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palembang TELP 0812 7239 5312
Hormat Saya,

(Netty Caroline, SKM)

NIP. 19660822 198903 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
Nip. 19791209 201001 2 002

VIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Pangkalan Balai, 23 April 2019

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyuasin
di-
Pangkalan Balai

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

III. DATA PEGAWAI

Nama Ummi Sulistyowati, Am.Keb NIP 19920126 201403 2001

Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 6 Tahun 01 Bulan

Unit Kerja UPT Puskesmas Suak Tapeh

IV. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan √
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 Hari Kerja mulai tanggal 02 Mei 2019 s/d 02 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI ***

03 CUTI TAHUNAN 04 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 05 CUTI SAKIT
N-2 06 CUTI MELAHIRKAN
N-1 07 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 08 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

IX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Betung TELP 0813 7763 1721
Hormat Saya,

(Ummi Sulistyowati, Am.Keb)

NIP. 19920126 201403 2001

X. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh

dr. Liceniati
Nip. 19791209 201001 2 002

XI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
√

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian
sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya....
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya