ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 04 Januari 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. H. AJAM NIP 196201091983031003
Jabatan Guru Madya/Kepala MTsN 8 Majalengka Masa Kerja 35 tahun 10 bulan
Unit Kerja MTsN Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari mulai tanggal 07 Januari 2019 s/d 12 Januari 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Arab Saudi Hormat Saya,

Drs. H. AJAM
NIP 196201091983031003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 09 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama IIN TARINAH, S.Pd.I NIP 197304201998032003
Jabatan Guru Madya pada MTs PUI Maja Masa Kerja 21 tahun 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 62 hari mulai tanggal 22 Juli 2019 s/d 21 September 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Arab Saudi Hormat Saya,

IIN TARINAH, S.Pd.I

NIP 197304201998032003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas Madya MTs

Drs. H. ENDANG
NIP 196502271991031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 09 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LILI SOPANDI, S.Ag NIP 197207201997031001
Jabatan Guru Madya pada MTs PUI Maja Masa Kerja 22 tahun 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 62 hari mulai tanggal 22 Juli 2019 s/d 21 September 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085295941124
Arab Saudi Hormat Saya,

LILI SOPANDI, S.Ag

NIP 197207201997031001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas Madya MTs

Drs. H. ENDANG
NIP 196502271991031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 09 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TITIH TOYIBAH NIP 196005051990032002
Jabatan Guru Madya / Kepala RA Darussalam Kec. Cingambul Masa Kerja 29 thn 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 57 hari mulai tanggal 24 Juli 2019 s/d 16 September 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082316495517
Arab Saudi Hormat Saya,

TITIH TOYIBAH
NIP 196005051990032002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas Madya RA dan MI

Drs. H. ALI
NIP 196604011993101001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 12 Juli 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ATAT HARTATI, S.Pd.I NIP 196901022000032003
Jabatan Guru Muda pada MI PUI Genteng I Kec. Banjaran Masa Kerja 18 thn 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 bulan mulai tanggal 01 Agustus 2018 s/d 22 September 2018
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081395592741
Arab Saudi Hormat Saya,

ATAT HARTATI, S.Pd.I

NIP 196901022000032003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas MI, RA dan DTA

A. MUDHOFIR, S.Pd.
NIP 197206122005011007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 27 Februari 2018

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Hj. IMAS HERNAWATI, S.Pd.I NIP 197304251992032001
Jabatan Guru Madya / Kepala MI PUI Ciranca Kec. Malausma Masa Kerja 26 thn 11 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 13 hari mulai tanggal 04 Maret 2019 s/d 16 Maret 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085353149302
Arab Saudi Hormat Saya,

Hj. IMAS HERNAWATI, S.Pd.I

NIP 197304251992032001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas MI, RA, MDA

ENDAS SUDASNA, S.Pd

NIP 197002251994031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 07 Nopember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NUR ROHMAWATI, S.Pd.I NIP 198308202005012003
Jabatan Guru Muda pada MTs Darul Ulum PUI Ranji Masa Kerja 14 tahun 11 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melahirkan Anak Ketiga Setelah PNS

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 bulan mulai tanggal 01 Nopember 2019 s/d 30 Nopember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085295808998
Blok Kamis Desa Burujul Wetan Kec. Jatiwangi Hormat Saya,

NUR ROHMAWATI, S.Pd.I

NIP 198308202005012003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas MTs

TEDDY FAKHRUDIN, S.Ag, M.Pd.I

NIP 196005201992031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 07 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama H. HERU HOERUDIN, M.Ag NIP 197707031998031001
Jabatan Perencana Muda Masa Kerja 21 tahun 10 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 8 hari kerja mulai tanggal 12 Februari s.d 21 Februari 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081220000187
Arab Saudi Hormat Saya,

H. HERU HOERUDIN, M.Ag

NIP. 197707031998031001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 13 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama DIDI ROSADI, SE NIP 197101161998031002
Jabatan Bendahara Penerimaan/Pengeluaran Subbag. TU Masa Kerja 21 tahun 09 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menghadiri Pernikahan Saudara dan Liburan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari kerja mulai tanggal 20 Desember dan 23 Desember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082319927988
Kota Cimahi Hormat Saya,

DIDI ROSADI, SE
NIP 197101161998031002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 26 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SURYA ENDAH ROSMIYATI, SE NIP 197610212002122003
Jabatan Bendahara Penerimaan/Pengeluaran Subbag. TU Masa Kerja 17 tahun 00 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Liburan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari kerja mulai tanggal 02 Januari 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081322145872
Kec. Lembang Kab. Bandung Barat Hormat Saya,

SURYA ENDAH ROSMIYATI, SE

NIP 197610212002122003
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 26 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SYARIF ISKANDAR NIP 196301301990031001
Jabatan Verifikator Keuangan pada Subbagian Tata Usaha Masa Kerja 29 tahun 09 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melangsungkan Pernikahan Anak

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari kerja mulai tanggal 8, 13 s.d. 15 Januari 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085322929054
Jl. Pramuka, Majalengka Hormat Saya,

SYARIF ISKANDAR
NIP 196301301990031001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 13 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ASEP YANA NURUL BAYAN, S.HI NIP 198009292002121001
Jabatan Penyusun Laporan Keuangan pada Subbag. Tata Usaha Masa Kerja 17 tahun 00 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Liburan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 hari kerja mulai tanggal 30 s.d. 31 Desember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085224225920
Kab. Bandung Hormat Saya,

ASEP YANA NURUL BAYAN, S.HI

NIP 198009292002121001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 26 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. H. NONO SUHARNO MA’ARIF, M.Si NIP 196401031992031004
Jabatan Penyusun Rencana Program dan Anggaran Subbag. TU Masa Kerja 27 tahun 09 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menjenguk Anak

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja mulai tanggal 30 s.d. 31 Desember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085324378100
Kab. Karawang Hormat Saya,

Drs. H. NONO S. MA’ARIF, M.Si

NIP 196401031992031004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 10 Juni 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TIARA SUKMAWATY LINGGULU, S.Kom NIP 198309062009012002
Jabatan Pengelola Adm. dan Dokumentasi pada Subbag. TU Masa Kerja 12 tahun 05 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Silaturahim kepada Orang Tua

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Kerja mulai tanggal 21 s.d. 25 Juni 2021
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081356855494
Kab. Gorontolo Provinsi Gorontalo Hormat Saya,

TIARA SUKMAWATY L, S.Kom

NIP 198309062009012002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Drs. H. MOH. MULYADI, M.M.Pd

NIP 196608231991031005
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 28 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Hj. EUIS WIDANINGSIH, SE NIP 197802182005012006
Jabatan Pengelola Barang Persediaan pada Subbag. Tata Usaha Masa Kerja 14 tahun 09 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Merawat Suami Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 hari kerja mulai tanggal 25 Oktober 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082127003537
RS Jantung Hasna Medika Cirebon Hormat Saya,

Hj. EUIS WIDANINGSIH, SE

NIP 197802182005012006
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 11 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EDIN HIDAYAT HASANUDIN, S.Kom NIP 198404192009101002
Jabatan Penyusun Bahan Pendaftaran/ Pembatalan Haji Masa Kerja 10 tahun 00 bulan
Unit Kerja Seksi Peny. Haji dan Umrah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Syukuran Aqiqah Anak Saudara

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 hari kerja mulai tanggal 21 Oktober 2019 s.d. 25 Oktober 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085295559800
Kab. Sidoarjo Prov. Jawa Timur Hormat Saya,

EDIN HIDAYAT HASANUDIN, S.Kom

NIP 198404192009101002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasi Peny. Haji dan Umrah

H. KIKI BASUKI RACHMAT, S.Ag

NIP. 197011111992031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 12 Maret 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SRI WINARTI, S.IP NIP 198011012006042026
Jabatan Penyusun Bahan Pemberdayaan Amil Zakat Masa Kerja 14 tahun 00 bulan
Unit Kerja Penyelenggara Syariah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menjenguk Orang Tua

IV. LAMANYA CUTI

Selama 2 Hari Kerja mulai tanggal 12 Maret 2020 s/d 13 Maret 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 089629976124
Kab. Magelang Prov. Jawa Tengah Hormat Saya,

SRI WINARTI, S.IP

NIP 198011012006042026
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Penyelenggara Syariah

Drs. H. HASAN MA’MUN, M.Si

NIP. 196310211991031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
€
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 01 Oktober 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama H. SOFYAN FIRDAUS, SH NIP 197509142009121001
Jabatan Penyusun Bahan Penyuluhan Produk Halal Masa Kerja 10 tahun 0 bulan
Unit Kerja Penyelenggara Syariah Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Liburan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Kerja mulai tanggal 23 Desember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081323018657
Kota Bandung Hormat Saya,

H. SOFYAN FIRDAUS, SH
NIP 197509142009121001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Penyelenggara Syariah

Drs. H. HASAN MA’MUN, M.Si

NIP. 196310211991031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 10 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama H. ENDANG SAFRUDIN NIP 196602041989031002
Jabatan Analis Kepegawaian Terampil Penyelia Masa Kerja 30 tahun 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Liburan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 Hari Kerja mulai tanggal 11 Juli 2019 s.d. 19 Juli 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081320492972
Blok Wates Desa Girimulya Kec. Banjaran Hormat Saya,

H. ENDANG SAFRUDIN
NIP 196602041989031002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 18 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. Hj. ADE RODIYATI MARDIYAH NIP 196507191991032002
Jabatan Pengembang Kapasitas Pendidik dan/atau Santri Masa Kerja 28 tahun 9 bulan
Unit Kerja Seksi Pendidikan Agama Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 Hari Kerja mulai tanggal 27 Desember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081324742119
Kab. Pangandaran Hormat Saya,

Dra. Hj. ADE RODIYATI MARDIYAH

NIP 196507191991032002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasi Penidikan Agama Islam

H. ABU MANSYUR, S.Ag, M.Pd.I

NIP. 197001151994031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 14 Januari 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Drs. H. DEDE JAKARIA NIP 196407081990031004
Jabatan Pengemb. Mutu Akademik Seksi Pend.Diniyah & Pontren Masa Kerja 29 tahun 10 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Menghadiri Wisuda Anak

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Kerja mulai tanggal 21 Januari 2020 s.d. 25 Januari 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08122072498
UGM Yogyakarta Hormat Saya,

Drs. H. DEDE JAKARIA

NIP 196407081990031004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasi Pend. Diniyah dan Pontren

Drs. H. M. RISAN, M.Pd.I

NIP. 196502061989031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 26 Nopember 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ENDANG MU’MIN NIP 198008212002121004
Jabatan Pengadministrasi Kehumasan Subbag. TU Masa Kerja 18 tahun 00 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Orang dalam Pemantauan Covid 19

IV. LAMANYA CUTI

Selama 14 Hari mulai tanggal 23 Nopember 2020 s.d. 04 Desember 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081324235336
Perum Griya Prima Pesona Desa Karyamukti Kec. Panyingkiran Hormat Saya,

ENDANG MU’MIN
NIP 198008212002121004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Subbagian Tata Usaha

Dr. H. HASAN SARIP, M.Si.

NIP. 19660602 199203 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 02 Desember 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ENDANG SUHARDI NIP 196205311991031002
Jabatan Caraka pada KUA Kec. Majalengka Kab. Majalengka Masa Kerja 28 tahun 09 bulan
Unit Kerja KUA Kec. Majalengka Kab. Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melangsungkan Pernikahan Anak

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 hari kerja mulai tanggal 20 Nopember 2019 s/d 22 Nopember 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08996221969
Jl. Suma Kel. Majalengka Kulon Kec. Majalengka Hormat Saya,

ENDANG SUHARDI
NIP 196205311991031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala KUA Kec. Majalengka

H. SIHABUDIN, S.Ag, M.Ag

NIP 196907152000031002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 26 Februari 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. Hj. WAWAT RAHMAWATI NIP 196704072005012003
Jabatan Guru Muda pada MTsN 14 Majalengka Masa Kerja 22 tahun 10 bulan
Unit Kerja MTsN 14 Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 15 hari mulai tanggal 06 April 2019 s/d 20 April 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081395763391
Arab Saudi Hormat Saya,

Dra. Hj. WAWAT RAHMAWATI

NIP 196704072005012003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala MTsN 14 Majalengka

Drs. H. SUTISNO, M.Pd.I

NIP 196708091989031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 03 Februari 2020

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama TEDDY FAKHRUDIN, S.Ag, M.Pd.I NIP 196005201992031002
Jabatan Pengawas Sekolah Madya MTs Masa Kerja 27 tahun 10 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 hari kerja mulai tanggal 12 Februari 2020 s/d 20 Februari 2020
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081324450970
Arab Saudi Hormat Saya,

TEDDY FAKHRUDIN, S.Ag, M.Pd.I

NIP 196005201992031002
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ketua Pokjawas Madrasah

Drs. H. DIDI SURYADI, M.M.Pd

NIP 196102131986031001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 08 Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. N. TITIN PRIHATIN NIP 196705281993032004
Jabatan Guru Madya pada MA PUI Kepuh Kec. Lemahsugih Masa Kerja 26 tahun 04 bulan
Unit Kerja Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
III. ALASAN CUTI
Melaksanakan Ibadah Haji

IV. LAMANYA CUTI

Selama 55 hari mulai tanggal 29 Juli 2019 s/d 21 September 2019
V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082319924416
Arab Saudi Hormat Saya,

Dra. N. TITIN PRIHATIN

NIP 196705281993032004
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Pengawas MA

Drs. H. SUDIANTO, M.Pd.I

NIP 196404061989031004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. H. YAYAT HIDAYAT, M.Ag

NIP 196211061990031001
Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( √ )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Majalengka, 10 Januari 2023

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Majalengka
di
Majalengka

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama LIA NURHIDAYATI, S.Pd.I 198508242019032014
Jabatan Guru MTsN 14 Majalengka Masa Kerja 3 tahun 10 bulan
Unit Kerja MTsN 14 Majalengka
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melahirkan
IV. LAMANYA CUTI
Selama 2 Bulan mulai tanggal 16 Januari s.d 16 Maret 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Kp. Cileutik Kec. Banjaran Kab. Bandung Hormat Saya,

LIA NURHIDAYATI, S.Pd.I

NIP 198508242019032014
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**
DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala MTsN 14 Majalengka

Dra. Hj.IHAT MUSLIHAT, M.Pd.I

NIP 196610221993032001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala

Dr. AGUS SUTISNA, S.Ag., M.Pd.

NIP 197408092003121001