ANAK LAMPIRAN 1 .

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Garut, 10 Mei 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Garut

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Neneng Citra Mardiana NIP 198711182017042001
Jabatan Bidan Desa Masa Kerja 14 Tahun 6 Bulan
Pangkat/ Gol ruang Pengatur Tingkat I/ II.d
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 ( Tujuh Hari Kerja ) Mulai tanggal 17 Mei 2022 s/d 24 Mei 2022

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN v
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Gandasari Indah Rt.02 Rw.13 Desa Mangkurakyat Kec.Cilawu TELP 081323409046
Hormat Saya,

Neneng Citra Mardiana,.STr.Keb.

NIP. 19871118 201704 2 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***
v
Kepala UPT Puskesmas Guntur

Rohmahalia M Noor.,SKM.,MKM
NIP. 19670101 198901 2 003

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
****
v
Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. Hj.Leli Yuliani

NIP. 19761216 200501 2 005
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N–1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N–2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 ANAK LAMPIRAN 1 . b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Garut, 24 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Garut

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI. DATA PEGAWAI

Nama Rohmahalia M Noor NIP 196701011989012003
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Masa Kerja 33 Tahun 10 Bulan
Pangkat/ Gol ruang Pembina/IV.a
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut

VII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

VIII. ALASAN CUTI Kepentingan Keluarga

IX. LAMANYA CUTI

Selama 14 ( Empat Belas Hari Mulai tanggal 08 Desember 2022 s/d 22 Desember 2022
Kerja )

X. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING v
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp.Pasir Galatik Rt 02 Rw 02 Desa Karangsari Kec.Pakenjeng TELP 081323250985
Hormat Saya,

Rohmahalia M Noor,SKM,MKM
NIP. 19670101 198901 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. Hj.Leli Yuliani

NIP. 19761216 200501 2 005

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI****
****

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut

dr.H.Maskut Farid,MM
NIP.19670625 199803 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N–1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N–2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1 . b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Garut, 24 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Garut
di
Garut

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XI. DATA PEGAWAI

Nama Rohmahalia M Noor NIP 196701011989012003
Jabatan Kepala UPT Puskesmas Masa Kerja 33 Tahun 10 Bulan
Pangkat/ Gol ruang Pembina/IV.a
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kab. Garut

XII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIII. ALASAN CUTI Kepentingan Keluarga

XIV. LAMANYA CUTI

Selama 7 ( Tujuh Hari Kerja ) Mulai tanggal 08 Desember 2022 s/d 15 Desember 2022

XV. CATATAN CUTI ***

13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING v
N 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kp.Pasir Galatik Rt 02 Rw 02 Desa Karangsari Kec.Pakenjeng TELP 081323250985
Hormat Saya,

Rohmahalia M Noor,SKM,MKM
NIP. 19670101 198901 2 003

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Sekretaris
Dinas Kesehatan Kabupaten Garut

dr. Hj.Leli Yuliani

NIP. 19761216 200501 2 005

VIII.KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN* TIDAK DISETUJUI****
***

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Garut

dr.H.Maskut Farid,MM
NIP.19670625 199803 1 004

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( V )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N–1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N–2 = sisa cuti 2 tahun sebelumnya