PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 14 Februari 2023

Kepada
Yth. Bapak Sekretaris Daerah
Kabupaten Gresik
Di G R E S I K

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SA’RONI S.Pd NIP 19640821 198606 1 001
Jabatan Kepala Sekolah Masa Kerja 32 Tahun 00 bulan
Unit Kerja UPT SD Negeri 248 Gresik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit V 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Berobat berdasarkan Hasil pengujian kesehatan RSUD IBNU SINA Kab Gresik

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 ( hari / bulan/ tahun ) mulai tanggal 17 Februari 2022 s/d 17 Mei 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT V
N-2 2021 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2022 - - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2023 - Diambil 90 HK 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Dsn Bangun Rejo RT 06 RW 02 Kec. Bungah Kab Gresik TELP
085731517718
Hormat saya,

SA’RONI,S.Pd
NIP. 19640821 198606 1 001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GRESIK

S. HARIYANTO,S.Pd.MM
NIP. 19720422 199802 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Sekretaris Daerah
Kabupaten Gresik

Ir.Achmad Washil Miftahul Rachman.M.T

Pembina Utama Muda
NIP; 19661027 199803 1 001
 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 20 Februari 2023

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama MUJAYATININGSIH,S.Pd NIP 19640517 198703 2 011
Jabatan Guru Masa Kerja 19 TAHUN 07 BULAN
Unit Kerja UPT SD Negeri 280 Gresik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjaga Suami di Rawat RSU IBNU SINA Kab Gresik

IV. LAMANYA CUTI

Selama 7 (hari/bulan/tahun) mulai tanggal 15 Februari 2023 s/d 22 Februari 2023

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 1 CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 2 CUTI SAKIT V
N 2021 - 3 CUTI MELAHIRKAN
N 2022 - 4 CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2023 ̵Di ambil 7 Hari 5 CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

6 ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 082245602525
Dsn Bangun Rejo RT 06 Hormat saya,

MUJAYATININGSIH,S.Pd
NIP. 19640517 198703 2 011

7 PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA BIDANG PENGEMBANGAN DINAS
PENDIDIKAN KABUPATEN GRESIK

NANANG HARIAWAN ,SE.MM

NIP. 19690718 199303 1 007

8 KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN GRESIK

S.HARIYANTO,S.Pd.MM
 NIP.19720422 199802 1 001

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 20 Februari 2022

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Kab Gresik
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI
Nama ERLINA NADRIYANTI,S.Pd NIP 19761013 201406 2 002
Jabatan Guru Masa Kerja 18 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja UPT SD Negeri 5 Gresik

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

7. Cuti Tahunan 8. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10. Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting V 12. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah Umroh

XII. LAMANYA CUTI

Selama 11 (hari/bulan/tahun) kerja mulai tanggal 27 Februari 2023 s/d 10 Maret 2023

XIII. CATATAN CUTI

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 2021 - - 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2022 - - 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING V
N 2023 - Diambil 11 HK 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jl. Jaksa Agung Suprapto VI No. 4 Gresik TELP
08121708405
Hormat saya,

ERLINA ANDRIYANTI,S.Pd
NIP. 19761013 201406 2 002

XV.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA UPT SD Negeri 5 Gresik

SRI HANDAYANI,S.Pd
NIP. 19631202 198303 2 005

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN GRESIK
 S.HARIYANTO,S.Pd.MM
NIP : 19720422 199802 1 001
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 20 Februari 2023

Kepada
Yth. Ibu Wakil Bupati Gresik
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XVII. DATA PEGAWAI
Nama ERLINA NADRIYANTI ,s.Pd NIP 19761013 201406 2 002
Jabatan Guru Masa Kerja 18 Tahun 03 Bulan
Unit Kerja UPT SD Negeri 5 Gresik

XVIII. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting V 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XIX. ALASAN CUTI

Melaksanakan ibadah umroh

XX. LAMANYA CUTI

Selama 11 (hari/bulan/tahun) kerja mulai tanggal 27 Februari 2023 s/d 10 Maret 2023

XXI. CATATAN CUTI

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 2021 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
N-2 2022 - 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING V
N 2023 - Diambil 11 HK 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXII. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 08121708405
Jl .Jaksa Agung Suprapto VI No 4 Gresik Hormat saya,

ERLINA ANDRIYANTI,S.Pd
NIP. 19761013 201406 2 002

XXIII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA DINAS PENDIDIKAN
KABUPATEN GRESIK

S.HARIYANTO,S.Pd.MM
NIP. 19720422 199802 1 001

XXIV. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

WAKIL BUPATI KAB GRESIK

 Dra.Hj.AMINATUN HABIBAH,M.Pd

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 3 Januari 2022

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Gresik
Di G R E S I K

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

XXV. DATA PEGAWAI
Nama FARIDA YULIASTUTI,S.Pd NIP 19700716 199703 2 005
Jabatan Guru Masa Kerja 25 Tahun 01 bulan
Unit Kerja MTs Negeri Gresik

XXVI. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

13. Cuti Tahunan 14. Cuti Besar
15. Cuti Sakit 16. Cuti Melahirkan
17. Cuti Karena Alasan Penting 18. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XXVII. ALASAN CUTI

Keperluan Berobat berdasarkan Hasil pengujian kesehatan No.305/IV/poli MC/2022 dari RSUD IBNU SINA Kab Gresik

XXVIII. LAMANYA CUTI

Selama 90 ( hari / bulan/ tahun ) mulai tanggal 17 Januari 2022 s/d 17 April 2022

XXIX. CATATAN CUTI

13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 2020 - - 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 2021 - - 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 2022 - Diambil 90 HK 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XXX. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Peniron Wetan Gading Watu RT.004 RW 002 Kec.Menganti TELP
085101365930
Hormat saya,

FARIDA YULIASTUTI,S.Pd
NIP. 19700716 199703 2 005

XXXI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
KEPALA UPT SD Negeri 89 Gresik

S. HARIYANTO,S.Pd.MM
NIP. 19720422 199802 1 001

XXXII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN GRESIK
 S.HARIYANTO,S.Pd.MM
Pembina Utama Muda
NIP; 19720422 199802 1 001