PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Gresik, 19 Desember 2022

Kepada
Yth. Bapak Kepala Bidang Pendidik dan Tenaga Kependidikan
Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik
di
GRESIK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dra. Genduk Isti’anah NIP 19630619 198403 2 006
Jabatan Guru Masa Kerja 38 TAHUN 0 BULAN
Unit Kerja UPT SD Negeri………...Gresik

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Tahunan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 (hari/bulan/tahun) mulai tanggal 19 Desember 2022 s/d 25 Desember 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1. 2020 4. CUTI MELAHIRKAN
N-2. 2021 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N-3. 2022 6 HK 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085648062206
Simpang Bengawan Solo 41 Kec.Kebomas Kab Gresik Hormat saya,

Dra. GENDUK ISTI’ANAH

NIP. 19630619 198403 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
V
KEPALA UPT SD NEGERI ……….GRESIK

……………………………………………..
NIP.

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
V
KEPALA BIDANG PENDIDIK DAN
TENAGA KEPENDIDIKAN

MUNTADHIM MUTTAQWA, S.Pd., M.M

NIP. 19690718 199303 1 007