CHECKLIST PENERBITAN

KELENGKAPAN PERMOHONAN PERPANJANGAN IJIN OPERASIONAL SMA

Nomor Penerima Berkas :

Tanggal Penerima Berkas :
Atas Nama Pengusul Berkas :

NO. PERSYARATAN Ada Tidak Ada

1 Surat Permohonan Izin Kepada Gubernur / Administrator P2T
2 Rekomendasi dari Cabdin Pendidikan Kab. / Kota
3 Fotocopy Sertifikat Ijin Perpanjangan Operasional Sekolah Terakhir
4 fotocopy Dokumen Akreditasi Terakhir
5 Fotocopy SK Kepala Sekolah SMA dari Yayasan Pendidikan
6 Mempunyai akta yay. Pendirian sekolah yang sudah disyahkan oleh
pengadilan Negeri setempat / menkumham
RIPS ( Rencana Induk Pengembangan Sekolah ) selama 5 tahun yang
7
disusun penyelenggaraan pendidikan secara sistematika yang berisi
a. Visi & Misi
b. Kurikulum ( Isi Pendidikan )
c. Melampiri jumlah dan data peserta didik rambel
d. Jumlah dan kualifikasi pendidik - tenaga pendidik
e. Sistem evaluasi dan sertifikasi
f. Struktur Organisasi
g. Manajemen dan Proses Pendidikan
h. Peran serta masyarakat
i. Rencana pentahapan pelaksanaan pendidikan
8 Lampiran RIPS ( Rencana Induk Pengembangan Sekolah )
a. Hasil Studi tentang kelayakan ( Tataruang, Geografis, ekologis )
Prospek pendaftar, keuangan, sosial budaya, demografi
b. Data perimbangan jumlah pendidikan formasi dengan penduduk
usia seolah di wilayahnya
c. Data perkiraan jarak satuan pendidikan yang diusulkan antara
gugus satuan pendidikan formal sejenis.
d. Data kapasitas daya tampung dan lingkup jangkauan satuan
pendidikan sejenis yang ada.
9 Profil Sekolah terakhir
10 Status tanah/bangunan
a. Fotocopy Akta notaris tanah (akta Tanah)
b. Status tanah/gedung penyelengara kependidikan
c. Surat perjanjian Sewa/Kontrak/Hak guna Pakai lembaga
11 Dokumen Rancangan Penjamin Mutu
12 Dokumen Standar Pelayanan Minimal (SPM)
Surat pernyataan kesanggupan untuk penambahan jumlah siswa yang
13
kurang dari 65, bermaterai 6000
14 Melampirkan Ijin Mendirikan Bangunan ( IMB ) &
 Nomor Induk Berusaha ( NIB )
15 Jadwal jam belajar sekolah
16 NPSN

PENERIMA BERKAS PEMROSES IZIN/TIM TEKNIS TIM PELAKSANA

( ) ( ) ( )
Daftar Pendidik dan Tenaga Kepend
SMAS YPI DARUSSAL
Kecamatan Kec. Cerme, Kabupaten Kab. Gresik, Provinsi Prov. Jawa Timur

Tempat
No Nama NUPTK JK Tanggal Lahir NIP
Lahir

AL OKTAUFANI INDRAGIRI
1 P 10/27/1992
PUJARIANTI P. HILIR

2 Ali Rofi' Zainuri 52739641200013 L GRESIK 7/20/1961

3 Asmaul Chusnah P GRESIK 2/6/1997

4 Astiningsih 2533746647300010.00 P GRESIK 2/1/1968

5 Danny Listiyowati 5133762663220000 P PATI 8/1/1984

6 David Rizqillah Ali 7533765666200010 L GRESIK 2/1/1987

7 EKA PUJI ASTUTIK P Gresik 3/19/1996

8 Endang Puji Astuti P GRESIK 12/7/1972

9 Ery Riana Adita P GRESIK 6/14/1994

10 H. Abdul Aziz 6962746650200000 L SURABAYA 6/30/1968 1.96806302006E+17

11 Hadi Purwanto 6658740642200010 L GRESIK 3/26/1962

12 Heri Subyantoro L GRESIK 1/26/1991

13 Iis Naydha Suganda 8543762664300000 P GRESIK 12/11/1984

14 Mardiyah 5544744647300030 P GRESIK 12/12/1966 1.96612122008E+17

15 Marwiyatul Istiqomah 4235760661220000 L GRESIK 9/3/1982

16 Masruroh 3657758658300000 P GRESIK 3/25/1980

17 Muslicha 3252764665220010 P GRESIK 9/20/1986

18 MUTHIAH ZUHARA P PACITAN 6/17/1992

19 Nurali 7552750653200000 L GRESIK 12/20/1972

Rahmad Rizal
20 L GRESIK 2/15/1989
Diansyah

21 SOFIYAH MARWATI 5840772673130060 P GRESIK 5/8/1994

22 Wiwik Nastutik 7757742643300010 P GRESIK 4/25/1964

 Keterang
an
Status
Kepegaw Jenis PTK Gelar
Gelar Belaka Jenjang Jurusan/Prodi Sertifika TMT Kerja
aian Depan si
ng

Pendidikan
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 7/16/2016
Matematika

GTY/PTY Guru Mapel B.A. D3 Sejarah Sejarah 6/1/1986

Tenaga
GTY/PTY Administrasi S1 Akuntansi 7/1/2015
Sekolah Pendidika
Pendidikan n
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Kewarganegaraan Kewargan 6/1/1990
(Pkn) egaraan
(Pkn)
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Fisika 7/1/2008
Pendidika
Pendidikan Jasmani n Jasmani
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 dan 7/1/2011
dan Kesehatan
Kesehata
n
Pendidikan Bahasa
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 7/16/2018
Jawa
Tenaga Tenaga
SMA / Ilmu Pengetahuan
Honor Administrasi 7/1/2008
sederajat Alam (IPA)
Sekolah Sekolah

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Kimia 7/7/2014

PNS
Matemati
Diperbant Kepala Sekolah S.Pd S1 Matematika 4/1/2006
ka
ukan

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Ekonomi Ekonomi 6/1/1984

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Seni Budaya 7/7/2014

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Bahasa Inggris 7/1/2008

PNS
Diperbant Guru Mapel S.Pd S1 Biologi Biologi 7/1/2008
ukan

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Bahasa Inggris 7/1/2008

Tenaga Tenaga Pendidikan

Honor Administrasi S.Pd S1 Kewarganegaraan 7/1/1999
Sekolah Sekolah (Pkn)
 Bimbingan dan
GTY/PTY Guru BK - S.Pd S1 7/1/2008
Konseling (Konselor)

S.Pd,
GTY/PTY Guru Mapel S1 Kimia 7/1/2017
S.Pd
Tenaga
SMA / Ilmu Pengetahuan
GTY/PTY Administrasi 6/8/1997
sederajat Alam (IPA)
Sekolah
Pendidikan Agama
GTY/PTY Guru Mapel S.Th.I S1 7/1/2014
Islam

GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Seni Budaya 8/1/2017

Bahasa
GTY/PTY Guru Mapel S.Pd S1 Bahasa Indonesia 6/15/1997
Indonesia
 Jam
Tugas Tugas
Mengajar JJM Total Sisw Kompetensi
Tambahan Tambah JJM a
an
Pendidikan
Matematika
Sejarah,
Guru Piket Sejarah 24 24 Sejarah
Indonesia

Pembina Pendidikan
Pramuka Pancasila Pendidikan
Putri, Guru dan 14 14 28 Kewarganegaraan
Piket, KepalaKewarganeg (PKn)
Perpustakaa araan,
n Fisika,
Sosiologi
Matematika 19 19 Fisika
(Umum)
Pendidikan
Wakil Kepala Jasmani, Pendidikan Jasmani
Olahraga, 12 15 27
Sekolah dan Kesehatan
dan
Kesehatan
Muatan Pendidikan Bahasa
Lokal Bahasa 10 10
Jawa
Daerah

Kimia
Matematika
Kepala (Peminatan),
24 27 51 Matematika
Sekolah Matematika
Prakarya
(Umum) dan
Pembina Kewirausaha
Pramuka an, Ekonomi, 2 40 42 Ekonomi
Putra 016/SMA.YPI
.D/VII/2020
Seni Budaya

Bahasa
10 10 Bahasa Inggris
Inggris
Kepala Biologi,
Laboratoriu Matematika 12 19 31 Biologi
m (Peminatan)

Bahasa Inggris

Bendahara
BOS
 Bimbingan dan
Konseling (Konselor)

Kimia 15 15 Pendidikan Kimia

Pendidikan
Agama Islam Pendidikan Agama
dan Budi 19 19
Pekerti, Islam
Geografi
Seni Budaya 8 8 Seni Budaya

Bahasa Indonesia,
Bahasa dan Sastra 24 24 Bahasa Indonesia
Indonesia