Karimun, 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
dan Kebudayaan Kabupaten Karimun
di
Tanjung Balai Karimun

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
NAMA : RATNA SARI NIP :-
JABATAN : TENAGA ADMINISTRASI SEKOLAH MASA KERJA : 15 TH 06 BLN
UNIT KERJA : SD NEGERI 003 UNGAR

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

CUTI TAHUNAN
CUTI SAKIT
CUTI KARENA ALASAN PENTING
CUTI BESAR
CUTI MELAHIRKAN ü
CUTI DILUAR TANGGUNGAN

III. ALASAN CUTI

MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama : 3 Bulan Mulai Tanggal 24 Juli s/d 24 Oktober 2023

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

NO.HP
0821 7062 4771
JL. Emby RT 002 RW 003 Desa Sungai Buluh Kec. Ungar

HORMAT SAYA,

RATNA SARI

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA SEKOLAH

DESI KARNELI,S.Pd.SD
NIP.198012242008012013
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**
DISETUJUI PERUBAHAN** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI****

KEPALA BIDANG
PEMBINAAN KETENAGAAN

MUHAMMAD KHUDRI,S.Pd.SD
NIP.197001131993041001