ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Teluk Kuantan, 11 Mei 2020

Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
Dan Pelatihan Kabupaten Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama ASTI NENGSIH, Amd.Keb NIP 198907072017052002
Jabatan Bidan Desa Masa Kerja
Unit Kerja UPTD Kesehatan Puskesmas Benai

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Hari/Bulan/Tahun * Mulai Tanggal 18 Mei 2020 s/d 18 Agustus 2020

V. CATATAN CUTI ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Dusun Ngarai Desa Pulau Kalimanting 085264313355
Kec. Benai

(ASTI NENGSIH, Amd.Keb)

NIP . 198907072017052002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

(Ns.ADAM SMET, S.Kep)

NIP .19750111 199501 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

(HELMI RUSPANDI, S.Sos, MPH)

NIP.19700212 198811 1 001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Teluk Kuantan, 11 Nopember 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
Dan Pelatihan Kabupaten Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama HERLENY RAHMAYANTI, SKM, M.Kes NIP 197506052005012008
Jabatan Kasie P3M Masa Kerja 09 Tahun 07 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

3. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
6. Cuti Sakit 7. Cuti Melahirkan
8. Cuti Karena Alasan Penting 7. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

TAHUNAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 11 Hari Mulai Tanggal 16 s/d 31 Desember 2019

V. CATATAN CUTI ***

7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
N-2 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

Jl. Suka Mulya I Sungai Jering Teluk 085265635822

Kuantan (HERLENY RAHMAYANTI, SKM,M.Kes)
NIP. 1985061320090362003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Kabid P2P

(JUMARDI, S.Sos,M.Kes)
NIP. 196501151987031006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. REZA TJAHYADI

NIP. 196511122002121002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Teluk Kuantan, 11 Nopember 2019
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
Dan Pelatihan Kabupaten Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama HERLENY RAHMAYANTI, SKM, M.Kes NIP 197506052005012008
Jabatan Kasie P3M Masa Kerja 09 Tahun 07 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

5. Cuti Tahunan 6. Cuti Besar
9. Cuti Sakit 10.Cuti Melahirkan
11. Cuti Karena Alasan Penting 8. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

TAHUNAN

XII. LAMANYA CUTI

Selama 10 Hari Mulai Tanggal 16 s/d 31 Desember 2019

XIII. CATATAN CUTI ***

13. CUTI TAHUNAN 14. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 15. CUTI SAKIT
N-2 16. CUTI MELAHIRKAN
N-1 17. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 18. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

Jl. Suka Mulya I Sungai Jering Teluk 085265635822

Kuantan (HERLENY RAHMAYANTI, SKM,M.Kes)
NIP. 1985061320090362003

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Kabid P2P

(JUMARDI, S.Sos,M.Kes)
NIP. 196501151987031006

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

KEPALA DINAS KESEHATAN

dr. REZA TJAHYADI

NIP. 196511122002121002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 Teluk Kuantan, 27 Nopember 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama EPIS INDRIANI, SKM NIP 197908152006042023
Jabatan Kasie P3M Masa Kerja 09 Tahun 07 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

TAHUNAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 Hari Mulai Tanggal 02 Januari s/d 04 Februari 2020

V. CATATAN CUTI ***

19. CUTI TAHUNAN 20. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 21. CUTI SAKIT
N-2 22. CUTI MELAHIRKAN
N-1 23. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 24. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,
Desa Aur Duri
082199035189
(EPIS INDRIANI, SKM)
NIP. 197908152006042023

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Kepala Seksi P3M

(HERLENY RAHMAYANTI, SKM,M.Kes)

NIP. 1985061320090362003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

Kabid P2P

(JUMARDI, S.Sos,M.Kes)
NIP. 196501151987031006
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Teluk Kuantan,
 Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

IX. DATA PEGAWAI

Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

2. Cuti Tahunan 7. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 8. Cuti Melahirkan
4. Cuti Karena Alasan Penting 9. Cuti di Luar Tanggungan Negara

XI. ALASAN CUTI

TAHUNAN

XII. LAMANYA CUTI

Selama Mulai Tanggal s/d

XIII. CATATAN CUTI ***

25. CUTI TAHUNAN 26. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 27. CUTI SAKIT
N-2 28. CUTI MELAHIRKAN
N-1 29. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 30. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

* Coret yang tidak perlu

** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Teluk Kuantan, 02 Januari 2020

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Kuantan Singingi
di.
Teluk Kuantan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SUANDA. M, SKM NIP 197712061997031002
Jabatan Staf P2TM & Kes Jiwa Masa Kerja 14 Tahun 07 bulan
Unit Kerja Dinas Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 4.Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5.Cuti Melahirkan
3. Cuti Karena Alasan Penting 6.Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

TAHUNAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 24 Hari Mulai Tanggal 06 Januari s/d 06 Februari 2020

V. CATATAN CUTI ***

1.CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Hormat Saya,

Teluk Kuantan 082284453604

(SUANDA. M, SKM)
NIP. 197712061997031002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

PERUBAHAN
DISETUJUI DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****
****

Kepala Seksi P2TM & Kes Jiwa

(YULIASTATI, SKM)
NIP. 198101072005012015

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN **** TIDAK DISETUJUI ****

a.n KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
Sekretaris

(HELMI RUSPANDI, S.Sos.MPH)

NIP. 197002121988111001
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( )
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan Cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya,.
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya