Sampit, 12 Februari 2024

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Desa Kabupaten Kotawaringin Timur
di-
TEMPAT

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851/ 198/DPMD-UM/II/2024
I. DATA PEGAWAI
Nama MOCHAMMAD ANDI FUJI TRISTIANTO NIP 19920525 202203 1 008
Jabatan Penata Laporan Keuangan Masa Kerja 2 Tahun 11 Bulan
Unit Kerja Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Kotawaringin Timur

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga di Palangka Raya

IV. LAMANYA CUTI

Selama Dua (2) hari kerja pada tanggal 13 Februari 2024 dan 15 Februari 2024

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 hari 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 hari 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N hari 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Palangka Raya TELP 0812-5654-0104
Hormat Saya,

MOCHAMMAD ANDI FUJI TRISTIANTO.,SE

NIP. 19920525 202203 1 008
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA SUBBAG KEUANGAN DAN

PERENCANAAN

SAPRUDIN, SP
NIP. 197302092007011007

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS,

RAIHANSYAH, S.H., M.A.P.

NIP. 197504061999021001
 Sampit, 12 Februari

Kepada
Yth. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
dan Desa Kabupaten Kotawaringin Timur
di-
Sampit

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : Mochammad Andi Fuji Tristianto
NIP : 19920525 202203 1 008
Pangkat/Golongan : Penata Muda (III/a)
Jabatan : Penata Laporan Keuangan
Unit Organisasi : Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Dengan ini mengajukan permohonan cuti tahunan karena alasan urusan keluarga selama 2
(Dua) hari kerja terhitung pada tanggal 13 Februari 2024 dan 15 Februari 2024.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Palangka Raya, No Hp 0812-5654-0104

Demikian permohonan cuti ini saya disampaikan untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

MOCHAMMAD ANDI FUJI TRISTIANTO, SE

NIP. 19920525 202203 1 008

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG :
bersangkutan:

1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin/Melahirkan :
5. Cuti Karena Alasan Penting :
6. Keterangan Lain-lain :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI: