Dumai, Maret 2021

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Lingkungan
Hidup Kota Dumai
di-
Dumai
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
Nomor : 851/DLH/
I. DATA PEGAWAI
Nama ISRA FADLIN SUFI,S.STP NIP 19951220 2018081 004
Jabatan Analis Kependudukan dan Pencatatan Sipil Masa Kerja 02 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja Dinas Lingkungan Hidup Kota Dumai Pangkat/Gol Penata Muda / III a

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2021 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan Penting √ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Akad dan Resepsi Pernikahan di Medan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 21 (hari/Bulan/tahun) Mulai Tanggal 01 April 2021 s/d 30 April 2021

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N2/2019 - Habis 4. CUTI MELAHIRKAN
N1/2020 - Habis 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N/2021 6 Habis 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Deli Serdang TELP 082120000248
Hormat saya,

ISRA FADLIN SUFI,S.STP

NIP. 19951220 201808 1 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KASUBAG PERENCANAAN

SALMAINI,S.P
NIP. 19750214 200212 2 004

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS LINGKUNGAN

HIDUP KOTA DUMAI

SATRIO WIBOWO, AP, M.Si

NIP. 19770524 199602 1 002

Tembusan :
1. Inspektur Kota Dumai
2. Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Dumai