Pemalang, 9 Nopember 2022

Kepada:
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI Yth. Bupati Pemalang
c.q. Kepala BKD Kab. Pemalang
di
_______________________________
Pemalang

I. DATA PEGAWAI
Nama DIAH SARASWATI, S.Pd. NIP 199404152020122019
Jabatan Ahli Pertama - Guru Kelas 0th 0 bl
Masa Kerja

Unit Kerja SDN 02 KALITORONG

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan - 2. Cuti Besar -
3. Cuti Sakit - 4. Cuti Melahirkan Ya
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

CUTI MELAHIRKAN

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 hari mulai tanggal 8 Nopember 2022 s/d 5 Februari 2023

V. JENIS CUTI YANG DIAMBIL ***

1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR 0
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT 0
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN 90
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 0
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Semingkir, Kecamatan Randudongkal Telp. 081391191032

Hormat saya,

DIAH SARASWATI, S.Pd.

NIP. 199404152020122019

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Kepala SDN 02 Kalitorong

RAHMAWATI, S.Pd.
NIP. 197607301999032002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI, DENGAN MEMPERHATIKAN PERSETUJUAN TEKNIS
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KAB. PEMALANG NO.854/4957/BKD TANGGAL 9 Nopember 2022

DISETUJUI PERUBAHAN **** DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI ****

Catatan:
* Coret yang tidak perlu Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS
mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya Drs. ABDUL RACHMAN, M.Si.
N Cuti tahun berjalan NIP. 196911281990031005
 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 02 KALITORONG

Pemalang, 9 Nopember 2022

Nomor : 800/347/2022
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Usul Cuti Melahirkan a.n DIAH SARASWATI,
S.Pd.

Kepada Yth.
Bapak Bupati Pemalang
c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan permohonan sebagaimana tersebut
dalam perihal surat ini, guna mendapatkan tindak lanjut.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas kebijaksanaan Bapak,

diucapkan terima kasih.

Kepala Sekolah

RAHMAWATI, S.Pd.
NIP. 19760730 199903 2 002