LAMPIRAN SURAT EDARAN BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01 / su / 1977
TANGGAL : 25 FEBRUARI 1977

Hal : Permohonan Cuti Tahunan Lubuk Pakam, 2022

Kepada Yth :
Direktur UPT.RSUD Deli Serdang
di-
TEMPAT

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Satuan Organisasi : Rumah Sakit Umum Daerah Drs H Amri Tambunan
Dengan ini mengajukan Cuti Tahunan untuk tahun 2022 selama ( dua belas ) 12 hari kerja Terhitung
mulai tanggal sampai dengan 2022.
Selama menjalani cuti alamat saya di
Demikian permohonan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan / dipertimbangkan sebagaimana
Mestinya

Diketahui Oleh : Hormat Saya Pemohon,

NIP: NIP :

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
CUTI YANG TELAH DIAMBIL DALAM
TAHUN YANG BERSANGKUTAN :

Cuti Besar :
Cuti Bersalin :
Cuti Tahunan :
Cuti Sakit :
Cuti karena alasan penting :
Keterangan lain-lain :
 SURAT PENYERAHAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat Golongan :

Jabatan :

Satuan Organisasi : UPT.RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam

Dengan ini menyerahkan Tugas Kepada :

Nama :

NIP :

Pangkat Golongan :

Jabatan :

Satuan Organisasi : UPT.RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam

Cuti Tahunan Terhitung mulai 2022 s/d 2022

Demikian surat Penyerahan Tugas ini saya perbuat untuk dimaklumi dan dilaksanakan.

Lubuk Pakam,
Yang Menerima Tugas Yang Menyerahkan Tugas

NIP.: NIP:

Diketahui Oleh :

NIP:

Lubuk Pakam, April 2022

 Kepada Yth :
Bupati Deli Serdang
Cq. BKPSDM Kabupaten Deli Serdang
di –
Lubuk Pakam.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rina Firdayanti, S.Pd NIP/GOL 19630317 198803 2 014 / IV/a
Jabatan Nutrisionis Madya Masa Kerja 32 Tahun
Unit Kerja UPT.RSUD Kabupaten Deli Serdang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

01. Cuti Tahunan √ 02.Cuti Besar -
02. Cuti Sakit - 03. Cuti Melahirkan -
04. Cuti Karena Alasan Penting - 06. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

III. ALASAN CUTI

Menjenguk orang tua ke Jakarta

IV. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari bln / tahun Mulai tanggal 25 Mei 2022 s/d 09 Juni 2022

V. CATATAN CUTI
01. CUTI TAHUNAN 02. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 03. CUTI SAKIT
N-2 0 Habis 04. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 Habis 05. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 Habis 06. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085373470080
Hormat saya,
Jl Thamrin no 123 C Lubuk Pakam

Rina Firdayanti, S.Pd

NIP 19630317 198803 2 014 / IV/a

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka.Bid Penunjang Medis

Wahyu Widiarti, SKM, MKM

NIP. 19790317 200604 2 020

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN DELI SERDANG

DARWIN ZEIN, S.SOS

NIP 19621011 198409 1 004
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun Berjalan
 Lubuk Pakam, April 2022
Kepada Yth :
Bupati Deli Serdang
Cq. BKPSDM Kabupaten Deli Serdang
di –
Lubuk Pakam.

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

VI.DATA PEGAWAI
Nama Farida Riani Tarigan, S.Kep.Ners NIP/GOL 19750810 199603 2 005 / III/d
Jabatan Perawat Ahli Madya Masa Kerja 26 Tahun
Unit Kerja UPT.RSUD Kabupaten Deli Serdang

VII.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

05. Cuti Tahunan √ 02.Cuti Besar -
06. Cuti Sakit - 07. Cuti Melahirkan -
08. Cuti Karena Alasan Penting - 06. Cuti di Luar Tanggungan Negara -

VIII. ALASAN CUTI

Mengantar anak yang kuliah di Semarang

IX. LAMANYA CUTI

Selama 12 hari bln / tahun Mulai tanggal 18 Mei 2022 s/d 02 Juni 2022

X. CATATAN CUTI
07. CUTI TAHUNAN 08. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 09. CUTI SAKIT
N-2 0 Habis 10. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 Habis 11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 Habis 12. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081370670407
Hormat saya,
Jln M Nawi Harahap Blok H No 2 A

Farida Riani Tarigan, S.Kep.Ners

NIP 19750810 199603 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Ka.Bid Pelayanan Keperawatan

Nillyawani, S.Kep Ners

NIP. 19640406 198602 2 006

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

BKPSDM KABUPATEN DELI SERDANG

Drs. M. Abduh Rizali Siregar, M.Si

NIP 19710602 199101 1 002
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ()
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = Cuti tahun Berjalan