Batam, 17 November 2021

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Batam
di -

BATAM

SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama :
No. Reg :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jabatan :
Unit Kerja :
Masa Kerja :
JENIS CUTI YANG DIAMBIL
II.
(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan 2021
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Rawat Inap RS Post Curate Atas Indikasi Mola Hidatidosa
IV. LAMANYA CUTI
7 hari Mulai tanggal 15 November 2021 s/d 23 November 2021
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Peruamah Pemda 2 No. 226 Batu Aji
NO. HP/WA : 082255130778

Hormat Saya,

( Syarifah Indhira Fatima )

No. Reg. 119.05.2.0615

IV.DIKETAHUI OLEH Paraf

- Kepala Dinas Kesehatan

- Sekretaris

- Kepala Subbag Umum dan Kepegawaian

- Kepala UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja

Kasubbag Tata Usaha UPTD BLUD Puskesmas
-
Lubuk Baja

Batam, 23 April 2022

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota
Batam
di -

BATAM
 SURAT PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Friska Handayani, AMK
No. Reg : 113.04.2.0615
Tempat/Tanggal Lahir : Pekanbaru, 11 Maret 1994
Jabatan : Perawat.Tenaga Kesehatan dengan Perjanjian Kerja di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Batam
Unit Kerja : UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja
Masa Kerja : 6 Tahun 3 Bulan
JENIS CUTI YANG DIAMBIL
II.
(Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
1. Cuti Tahunan 2022
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting √
6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Menjaga orang tua sakit
IV. LAMANYA CUTI
6 hari Mulai tanggal 25 April 2022 s/d 30 April 2022
V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Jalan Pompa Air NO 44 RT 004 RW 001
NO. HP/WA : 085283919500

Hormat Saya,

( Friska Handayani, AMK)

No. Reg. 113.04.2.0615

IV.DIKETAHUI OLEH Paraf

- Kepala Dinas Kesehatan

- Sekretaris

- Kepala Subbag Umum dan Kepegawaian

- Kepala UPTD BLUD Puskesmas Lubuk Baja

Kasubbag Tata Usaha UPTD BLUD Puskesmas
-
Lubuk Baja