ADMINISTRASI MANAJEMEN-SDM No.

Dokumen 005/FORM-SDM/KIC/IV/2021
FORM Tgl.Terbit Thursday, April 1, 2021
No.Revisi 0
PERMOHONAN DAN PEMBERIAN CUTI
Halaman 1 dari 1

I. DATA PEGAWAI
Nama dr. Ayu Rahmi Safarina NIK 160401034
Jabatan Dokter Tetap TMT 16 April 2016
Unit Kerja Unit Kesehatan Umum

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
4. Cuti Melahirkan

III. ALASAN CUTI

Membawa anak konsultasi lebih lanjut di jakarta

IV. LAMANYA CUTI

Selama 6 hari Mulai Tanggal 06 Februari 2023 s/d 11 Februari 2023

V. CATATAN CUTI
Jenis Cuti Tahun Izin Potong Cuti Sisa Cuti Urusan Sumber Daya Manusia
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
Syarifah Nurjannah, A.Md.AK
4. Cuti Melahirkan

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Samarinda, 26 Januari 2023
Pemohon

Perum Korpei, Jl, Jakarta blok x no 7 loa bakung 085651036179

dr. Ayu Rahmi Safarina

VII. KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI

Disetujui Oleh, Diverifikasi Oleh, Diketahui Oleh,

Kepala Klinik Kasubbag. Tata Usaha Plh. Kasie. Penunjang

dr. Ika Faoziawati Joni Adi, SKM dr.Azizah Irmadara .O

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Print menggunakan kertas F4
 ADMINISTRASI MANAJEMEN-SDM No.Dokumen 005/FORM-SDM/KIC/IV/2021
FORM Tgl.Terbit Thursday, April 1, 2021
No.Revisi 0
PERMOHONAN DAN PEMBERIAN CUTI
Halaman 1 dari 1

I. DATA PEGAWAI
Nama Imran Kabanga, A.Md.RMIK NIK 210501093
Jabatan Petugas Rekam Medis TMT 01 Maret 2022
Unit Kerja Rekam Medis

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
4. Cuti Melahirkan √

III. ALASAN CUTI

Melahirkan Anak Ke-2

IV. LAMANYA CUTI

Selama 45 Hari Mulai Tanggal 22 Mei 2022 s/d 05 Juni 2022

V. CATATAN CUTI
Jenis Cuti Tahun Izin Potong Cuti Sisa Cuti Urusan Sumber Daya Manusia
1. Cuti Tahunan
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
Syarifah Nurjannah, A.Md.AK
4. Cuti Melahirkan 2022 - -

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Samarinda, ….................
Pemohon

…...............................

VII. KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI

Disetujui Oleh, Diverifikasi Oleh, Diketahui Oleh,

 Kepala Klinik Kasubbag. Tata Usaha Kasie. Penunjang Kepala Unit

dr. Ika Faoziawati Joni Adi, SKM dr. Desy Ekamadayani …......................

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Print menggunakan kertas F4
**** Subseksie. paraf di samping kanan tanda tangan Kepala Unit
 ADMINISTRASI MANAJEMEN-SDM No.Dokumen 005/FORM-SDM/KIC/IV/2021
FORM Tgl.Terbit Thursday, April 1, 2021
No.Revisi 0
PERMOHONAN DAN PEMBERIAN CUTI
Halaman 1 dari 1

I. DATA PEGAWAI
Nama Delfina Ryani, A.Md.Keb NIK 190301064
Jabatan Staf Keuangan TMT 01 Maret 2019
Unit Kerja Tata Usaha

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan √
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
4. Cuti Melahirkan

III. ALASAN CUTI

Menjaga anak yang sedang sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 Hari Mulai Tanggal 20 Juni 2022 s/d 24 Juni 2022

V. CATATAN CUTI
Jenis Cuti Tahun Izin Potong Cuti Sisa Cuti Urusan Sumber Daya Manusia
1. Cuti Tahunan 2020 5 2
2. Cuti Besar
3. Cuti Hamil
Syarifah Nurjannah, A.Md.AK
4. Cuti Melahirkan

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Alamat Lengkap Telpon Samarinda, 27 Juni 2022
Pemohon

Jl. Patimura No. 269 085250181302

Delfina Ryani, A.Md.Keb

VII. KEPUTUSAN PEMBERIAN CUTI

Disetujui Oleh, Diverifikasi Oleh, Diketahui Oleh,

Kepala Klinik Kasubbag. Tata Usaha Kaur.Keuangan
 dr. Ika Faoziawati Joni Adi, SKM Rini Apriani, SE

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Print menggunakan kertas F4