Jakarta,

Yth, Kepala Biro OSDM

di-
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Rahmawaty Rais,AMG NIP 19760807200032001
Jabatan Nutrisionia Penyelia Masa Kerja 23 Tahun 09 Bulan
Unit Kerja Instalasi Gizi Pangkat/Gol. Penata / IIIc
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI
1.Merawat orang tua yang sudah tua (sepuh)
2. Mengurus usaha di kampung (Ambon) .

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan Mulai Tanggal 1 April 2024 s/d 30 Juni 2024
V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar √
Tahun Sisa 3. Cuti Sakit
N-2 0 4. Cuti Melahirkan
N-1 0 5. Cuti Karena Alasan Penting
N 0 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara
Catatan :

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Depot Air BTG Telp./HP 081222392641
Jalan Sahutian No 44 Hormat Saya
Desa Tulehu ,Kecamatan Salahutu Kabupaten
Maluku Tengah
Rahmawaty Rais,AMG
NIP 197608072000032001
V. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Atasan Langsung Direktur Utama

Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan RS. Ketergantungan Obat Jakarta

drg. Rita Monzona, MARS dr. Yuwanda Nova, SH, MH, MARS
NIP 196509141992032001 NIP 196712212002121002
VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Biro OSDM

 HENDRASTUTI PERTIWI, SKM, MHSM
NIP 197404111999032002

SURAT PELIMPAHAN TUGAS SEMENTARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rahmawaty Rais ,AMG

NIP : 197608072000032001
Pangkat/Gol : Penata Tk I/IIIc
Jabatan : Nutrisionis Penyelia
Unit Kerja : Instalasi Gizi

dengan ini melimpahkan tugas-tugas harian saya kepada :

Nama : Dwi Ellis Siswati,SST

NIP : 196606151995032002
Pangkat/Gol : Pembina Tk I/IVa
Jabatan : Nutrisionis Madya
Unit Kerja : Instalasi Gizi

Selama saya menjalankan Cuti Tahunan/Besar/Melahirkan/Sakit/Alasan Penting/Dinas ke luar kota dari

tanggal …………01 April 2024 s.d 30 Juni 2024……..……

Demikian surat pelimpahan tugas sementara ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Jakarta, 27 Desember 2023

Penerima Tugas Yang Menyerahkan Tugas

Dwi Ellis Siswati,SST Rahmawaty Rais,AMG

NIP 196606151995032002 NIP 197608072000032001

Mengetahui,
Atasan Langsung Ybs

Titi Paryati,SGz……………………………..
NIP 197811112002122001………………………..