Wonosobo , 04 Agustus 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

NAMA Isdeliana Edelwais NIP / NR PTT

JABATAN Pembantu Pengelolaan Keuangan MASA KERJA 1,5 tahun
UNIT KERJA Puskesmas Sapuran

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan Keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun ) Mulai tanggal s/d Sampai tanggal
1 hari 7 Agustus 2020 7 Agustus 2020

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 10 5.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Magelang Telp 085877324034

Hormat saya

( Isdeliana Edelwais )
NIP :

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA PUSKESMAS SAPURAN

(dr.PRIYO HADI SAMBODO)

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

Plt,Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Wonosobo
Sekretaris

( dr.MOHAMAD RIYATNO,M Kes)

Pembina tk I
NIP 196904052002121006
 Wonosobo , 11 Desember 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

NAMA drg. Priyo Hadi Sambodo NIP / NR PTT 196310071989101001

JABATAN Kepala Puskesmas Sapuran MASA KERJA 30 tahun
UNIT KERJA Puskesmas Sapuran

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan negara

III.ALASAN CUTI
Keperluan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun ) Mulai tanggal s/d Sampai tanggal
2 hari 21 Desember 2019 23 Desember 2019

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 5 5.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jakarta Telp 081325765747

Hormat saya

( dr Priyo Hadi Sambodo )

NIP/NRPTT196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSONO

( JUNAEDI SKM, M KES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSONO
( JUNAEDI SKM, MKES )
Pembina utama muda
NIP 196406011988031012

Wonosobo , 29Januari2020
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
 Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

NAMA Endah Lestari NIP / NR PTT 198506262017042007

JABATAN Pelaksana Kebidanan MASA KERJA 11tahun
UNIT KERJA Puskesmas Sapuran

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan negara

III.ALASAN CUTI
Kepentingan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun ) Mulai tanggal s/d Sampai tanggal
2 hari 10 Februari 2020 11Februari 2020

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 3 4.CUTI MELAHIRKAN
N 12 5.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Sipedet rt 5 rw 3 Tempursari,Sapuran Telp 082225259758

Hormat saya

(Endah Lestari )
NIP .198506262017042007

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr.PRIYO HADI SAMBODO )

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

Plt.Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Wonosobo Kepala
Badan Pengelola Pendapatan
Keuangan dan Aset Daerah

( JUNAEDI SKM, M KES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR............................
1. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting
kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :

Selama ..................... hari, terhitung mulai tanggal .................................. sampai dengan

tanggal......................., dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan
diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

(.............................................. )
NIP.........................................

TEMBUSAN:
1................................................
2................................................
3. dan seterusnya.

Catatan:
* Tulisnamajabatandaripejabat yang berwenangmemberikanizinsementara.

CONTOH PERMINTAAN/PERMOHONAN PERPANJANGAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

............................, ............................

Kepada
 Yth................................
di
.....................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang
saya jalankan berdasarkan Keputusan ..................... Nomor .............. tanggal ............... akan
berakhir tanggal...............
Sehubungan dengan ......................................................................................................
.................................................................................................................................................................
...............................................................................................................
maka saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan negara
tersebut selama............... ............................ terhitung mulai tanggal ................................. s/d tanggal
..........................................................
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah
di......................................................................................................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat saya,

(.............................................. )
NIP.........................................

CONTOH LAPORAN TERTULIS TELAH SELESAI MENJALANKAN

CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

............................, ............................

Kepada
Yth..................................
di
.....................
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ....................... telah selesai menjalankancuti di luar
tanggungan Negara berdasarkan Keputusan ............................................. Nomor......................
tanggal.......................

Berkenaan dengan hal tersebut saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat
dan diaktifkan kembali.

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(.............................................. )
NIP.........................................
 Wonosobo , 20 Desember 2019
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERUAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

NAMA Arni Hanani NIP / NR PTT 197911202007012011

JABATAN Sanitarian Pelaksana Lanjutan MASA KERJA 17 tahun
UNIT KERJA Puskesmas Sapuran

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan negara

III.ALASAN CUTI
Keperluan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun ) Mulai tanggal s/d Sampai tanggal
2 hari 27 Desember 2019 28 Desember 2019

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 - 3CUTI SAKIT
N-1 - 4.CUTI MELAHIRKAN
N 8 5.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Surodento RT 02 / RW 06 Sapuran Telp 0852 2813 9001

Hormat saya

( Arni Hanani)
NIP. 19791120 200701 2 011

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr.PRIYO HADI SAMBODO )

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSONO

( JUNAEDI SKM, M KES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012
Wonosobo , 4 Januari 2019
Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Wonosobo
Di –
Wonosobo

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERUAN CUTI

I.DATA PEGAWAI

NAMA Priyo Hadi Sambodo NIP / NR PTT 196310071989101001

JABATAN Ka Puskesmas/dokter madya MASA KERJA 30 tahun
UNIT KERJA Puskesmas Sapuran

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti tahunan v 2.Cuti besar
3.Cuti sakit 4.Cuti melahirkan
5. Cuti karena alasan penting 6.Cuti di luar tanggungan negara

III.ALASAN CUTI
Keperluan keluarga

IV.LAMANYA CUTI
Selama (hari/bulan/tahun ) Mulai tanggal s/d Sampai tanggal
1 hari 5 januari 2020 5 januari 2020

V.CATATAN CUTI
1.CUTI TAHUNAN
tahun Sisa Keterangan 2.CUTI BESAR
N-2 3CUTI SAKIT
N-1 4.CUTI MELAHIRKAN
N 3 5.CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI.ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Kuncungsari Sapuran Telp 081325765747

Hormat saya

( Priyo Hadi Sambodo)

NIP. 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA PUSKESMAS
SAPURAN

( dr.PRIYO HADI SAMBODO )

NIP 196310071989101001

VII.PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DI SETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN WONOSONO

( JUNAEDI SKM, M KES )

Pembina utama muda
NIP 196406011988031012