PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

Jalan Pangeran Diponegoro No. 153 Pati Kode Pos : 59119 Pati

Telepon : (0295) 381685 email : dinkes_pati@gmail.com

Faximile : (0295) 385446 website : http.www.dinkes_pati.com

Pati, Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Di -
PATI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Kartono NIP 19721010 199502 1 002
Jabatan Perawat MasaKerja 19 thn10 bln
Unit Kerja PuskesmasSukolilo II

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Family Punya Hajat

IV. LAMANYA CUTI

selama 3(hari/bulan/tahun) Mulaitanggal 22/07/2019 s/d 24/07/2019

V. CATATAN CUTI
5. Cuti Tahunan 1. Cuti Karena Alasan Penting
Tahun sisa Keterangan 2. Cuti Besar
N-2 6 3. Cut Sakit
N-1 9 4. Cuti Melahirkan
N 15 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081 326 528 845
Mejobo - Kudus Hormatsaya,

Kartono
NIP. 19721010 199502 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS SUKOLILO II

Eni Aristiyani, SKM.MM

NIP. 19660406 198703 2 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. PATI

dr. Edy Siswanto, MM

NIP. 19630328 200212 1 002