PEMERINTAH KABUPATEN PATI

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PATI

Jalan Pangeran Diponegoro No. 153 Pati Kode Pos : 59119 Pati

Telepon : (0295) 381685 email : dinkes_pati@gmail.com

Faximile : (0295) 385446 website : http.www.dinkes_pati.com

Pati, Juli 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pati
Di -
PATI

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sugeng Haryadi, SKM. NIP 19670126 198803 1 003
Jabatan PJ UKM MasaKerja 26 th 9 bln
Unit Kerja Puskesmas Sukolilo II

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Pergi Ke Makasar acara Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

selama 3(hari/bulan/tahun) Mulai tanggal 25/07/2019 s/d 27/07/2019

V. CATATAN CUTI
5. Cuti Tahunan 1. Cuti Karena Alasan Penting
Tahun sisa Keterangan 2. Cuti Besar
N-2 6 3. Cut Sakit
N-1 6 4. Cuti Melahirkan
N 12 6. Cuti di LuarTanggungan Negara

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Telp 081 326 528 845
Di Makasar. Hormatsaya,

Sugeng Haryadi, SKM.

NIP. 19670126 198803 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA PUSKESMAS SUKOLILO II

Eni Aristiyani, SKM.MM

NIP. 19660406 198703 2 011

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. PATI

dr. Edy Siswanto, MM

NIP. 19630328 200212 1 002