Poncowati, 19 Mei 2020

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas Poncowati
di
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

DATA PEGAWAI *
Nama : Cicilia Fatmawati, Amd.Keb NIP : 19910509 201704 2 001  
Jabatan : Bidan Pelaksana Masa kerja : 8 tahun 10 bulan  
Unit Kerja : Puskesmas Poncowati      

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan : 4. Cuti Besar :
2. Cuti Sakit : 5. Cuti Melahirkan : √
3. Cuti Karena Alasan Penting : 6. Cuti diluar Tanggungan Negara :

III. ALASAN CUTI

Melahirhan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 90 hari Mulai tanggal : 15 Juni 2020 s/d 15 September 2020

V. CATATAN CUTI
4. Cuti Melahirkan 1. Cuti Tahunan  
Tahun Sisa Keterangan 2. Cuti Besar  
    3. Cuti Sakit  
      5. Cuti Karena Alasan Penting  
      6. Cuti diluar Tanggungan Negara  

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : di Karang Endah RT 022 RW 004Kecamatan Terbanggi Besar
Kab. Lampung Tengah
TELP. 081310222409
Hormat Saya,
 

Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

      NIP.19910509 201704 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui
       
  Plt. KEPALA UPTD PUSKESMAS PONCOWATI,
   
 
   
  TAUFIK, SKM.MM
NIP. 197501102005021002

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERI CUTI

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak Disetujui
       
 
 

 
 
   
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani Telp. (0725) 7521216 Poncowati No. Pos 34165

SURAT KETERANGAN HAMIL / MELAHIRKAN

No. : 440/ /PKM/02.02/V/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. MUHAMMAD YUSUF

SIP : 441.7/0675/D.a.VI.02/IV/2018
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Poncowati

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

Umur : 29 Tahun
Pekerjaan : PNS
Alamat : di Karang Endah RT 022 RW 004Kecamatan Terbanggi Besar

Dengan hasil pemeriksaan :

- G1 P0 A0
- HPHT : 8 September 2019
- T.P : 15 Juni 2020

Demikian surat keterangan ini kami buat dan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Poncowati, 15 Mei 2020

Dokter yang memeriksa

dr. MUHAMMAD YUSUF

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PONCOWATI
KECAMATAN TERBANGGI BESAR
Jl. A. Yani Telp. (0725) 7521216 Poncowati No. Pos 34165

No : 440/ /PKM/02.02/V/2020 Poncowati, 19 MEI 2020

Perihal : Permohonan Cuti Bersalin Kepada Yth.
Lampiran :- Kepala BKPSDM
Kabupaten Lampung Tengah
di-
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Cicilia Fatmawati, Amd.Keb
2. NIP : 19910509 201704 2 001
3. Pangkat/Gol Ruang : Pengatur / II c
4. Jabatan : Pelaksana Kebidanan
5. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Poncowati

Dengan ini mengajukan cuti bersalin untuk tahun 2020 selama 90 hari terhitung mulai 15 Juni 2020 sampai
dengan tanggal 15 September 2020.

Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di Karang Endah RT 022 RW 004 Kecamatan Terbanggi Besar
Kab. Lampung Tengah.

Demikianlah permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Plt. Kepala UPTD Puskesmas Poncowati Hormat Saya,
Kab. Lampung Tengah

TAUFIK, SKM.MM Cicilia Fatmawati, Amd.Keb

NIP. 197501102005021002 NIP. 199105092017042001