Kedungtuban, 29 Juli 2019

KepadaYth. :
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Chintia Vera M.

2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bidan
5. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 3 Hari, terhitung tanggal 17 s/d
19 Agustus 2019, selama menjalankan cuti alamat saya di Kel. Wulung, Kec. Randublatung,
Kab. Blora
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Chintia Vera M.

JABATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
3. Cuti Sakit : NIP. 19810928 200501 2 008
4. Cuti Bersalin :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 29 Juli 2019

KepadaYth. :
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Luthfia Pradana A.

2. NRPTT : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bidan
5. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 4 hari, terhitung tanggal 31
Agustu s/d 03 September 2019. Selama menjalankan cuti alamat saya di Jl. Alap-Alap no.85
Komplek Lanud Iwy Maospati, Magetan.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

Luthfia Pradana A.

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang
telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
3. Cuti Sakit : MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014
 NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 11 Juli 2017

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Supatmi
2. NIP : 19780408 200501 2 009
3. Pangkat/Golongan Ruang : III a / Penata Muda
4. Jabatan : Bidan
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 18,19,20 Juli 2017.
Selama menjalankan cuti alamat saya di ds.Sidorejo Rt 03 Rw 01 Kec.Kedungtuban,Kab. Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.
Hormat saya,

Supatmi
NIP.19780408 200501 2 009

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang
telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
1. Cuti Tahunan : NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain :
drg. ENI SUTANTI, MM
 NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 16 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Ratnaningsih,Amd
2. NIP : 19711129 200604 2 011
3. Pangkat/Golongan Ruang : III a / Penata Muda
4. Jabatan : Bidan
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 17 s/d 23Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds.Wado Rt 06 Rw 01 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Ratnaningsih,Amd
NIP.19711129 200604 2 011

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 24 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Dani Sulistiyowati

2. NIP : 19770220 200604 2 018
3. Pangkat/Golongan Ruang : II d / Pengatur Tk.I
4. Jabatan : Bidan Pelaksana
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 26 s/d 31Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds.Kalen Rt 03 Rw 02 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Dani Sulistiyowati
 NIP. 19770220 200604 2 018

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 21 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Susi Rahayu Lestari

2. NIP : 19720208 201406 2 001
3. Pangkat/Golongan Ruang : II a/ Pengatur Muda
4. Jabatan : Perawat
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban
 Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 22 s/d 24Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds.Bajo Rt 07 Rw 01 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Susi Rahayu Lestari

NIP. 19770220 200604 2 018

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014
 Kedungtuban, 21 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Haryono
2. NIP : 19671101 199103 1 008
3. Pangkat/Golongan Ruang : II d/ Pengatur Tk.I
4. Jabatan : Staf
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 22 s/d 24Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds.Bajo Rt 07 Rw 01 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Haryono
NIP.19671101 199103 1 008

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 21 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Ruli Isbandini

2. NIP : 19820125 200604 2 010
3. Pangkat/Golongan Ruang : III b/ Penata Muda Tk.I
4. Jabatan : Perawat Gigi
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 22 s/d 24Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds. Sogo Rt 02 Rw 03 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Ruli Isbandini
NIP.198201252006042 010
JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 21 Desember 2017

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Widyaliana Wahyu Febriani

2. NIP / NRPTT : 19880221 201704 2 001
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban
 Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 22,23 dan 27
Desember 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds. Bajo Rt 05 Rw 02 Kec.
Kedungtuban, Kab. Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Widyaliana Wahyu F
NIP.19880221 201704 2 001

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 24 Desember 2016

KepadaYth. :
Kepala UPTD PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPTD PuskesmasKedungtuban
di
 KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Riski Dwi Widyaningrum

2. NR.PTT : 11.4.048.4849
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 26 s/d 31Desember
2016. Selama menjalankan cuti alamat saya di Ds. Bajo Rt 02 Rw 02 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Riski Dwi Widyaningrum

NR.PTT.11.4.048.4849

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014
 Kedungtuban, 12 Juli 2018
KepadaYth. :
Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Nurini Sri Cahyanti

2. NIP : 19830103 200501 2 015
3. Pangkat/Golongan Ruang : IIIa/ Penata Muda
4. Jabatan : Asisten Apoteker
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 13 s/d 14 Juli 2018.
Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Ngraho Rt 06 Rw 01 Kec. Kedungtuban, Kab.
Blora.
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Nurini Sri Cahyanti

NIP.19830103 200501 2 015

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun
yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI, SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain :
drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 7 Februari 2017

KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Yatmini
2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Perawat
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban

Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Bersalin, terhitung tanggal 08Februari s/d
25Maret 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Tlogo Plosorejo Rt 01 Rw 01 Kec.
Randublatung, Kab. Blora.
Demikianpermintaaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Yatmini

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun yang
bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :
4. Cuti Bersalin :
5. Cuti alasan
penting :
6. Cuti lain-lain : dr.DIDIK WEDO NURDOYO
NIP. 197605132006041014

Kedungtuban, 11 Agustus2017
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Riski Dwi Widyaningrum

2. NIP : 19840331 2001704 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan cuti bersalin, terhitung tanggal 14 Agustus2017 s.d 14
November 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Bajo RT 02 RW 02 Kec.
Kedungtuban.
Demikianpermohonaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Riski Dwi Widyaningrum,A.Md.Keb

NIP. 19840331 201704 2 004
JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun
yang bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
1. Cuti Tahunan : NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 03 Oktober2017
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Wiwin Elyanti Maharini

2. NIP : 19850808 2001704 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
 dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan, terhitung tanggal 05 Oktober 2017 s.d
07 Oktober 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Cepu Indah Regency Jl.Safira Blok
E/10-11,Rt 02 Rw 17,Kecamatan Cepu.
Demikianpermohonaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Wiwin Elyanti Maharini,A.Md.Keb

NIP. 19850808 201704 2 004

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun
yang bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
1. Cuti Tahunan : NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 21 Oktober 2017

KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Ratnaningsih, Amd

2. NIP : 19711129 200604 2 011
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda / III a
4. Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 23 Oktober 2017 s.d
28 Oktober 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Wado RT 06 RW 01 Kec.
Kedungtuban.
Demikianpermohonaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.
Hormat saya,

Ratnaningsih, Amd
NIP. 19711129 200604 2 011

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun
yang bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
1. Cuti Tahunan : NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 13 Oktober2017
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Erma Nanda Rabita

2. NIP : 19850305 2001704 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
 dengan ini mengajukan permohonan cuti Tahunan, terhitung tanggal 27 November 2017
s.d 02 Desembar 2017. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Galuk RT 06 RW 01
Kecamatan Kedungtuban.
Demikianpermohonaninisayabuatuntukdapatdipertimbangkansebagaimanamestinya.

Hormat saya,

Erma Nanda Rabita,A.Md.Keb

NIP. 19850305 201704 2 004

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telahdiambildalamtahun
yang bersangkutan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
1. Cuti Tahunan : NIP. 19810928 200501 2 008
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin : MEMBERIKAN CUTI :
5. Cuti alasan :
penting :
6. Cuti lain-lain : drg. ENI SUTANTI, MM
NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 22 Januari 2018

KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Suwarni, SST

2. NIP : 19671202 198803 2 005
3. Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I / III d
4. Jabatan : Perawat Ahli
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 23 Januari 2018 s/d
31 Januari 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Sogo RT 01 RW 02 Kecamatan
Kedungtuban.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Suwarni, SST
NIP. 19671202 198803 2 005

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014

Kedungtuban, 22 Januari 2018

KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Nunuk Nor Faizah, Am.Keb
2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bida jaga PONED
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 23 Januari 2018 s/d
31 Januari 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Sogo RT 01 RW 02 Kecamatan
Kedungtuban.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Suwarni, SST
NIP. 19671202 198803 2 005

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 27 Juli 2018
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Apriani Diyah Retno Wulan, Am.Keb

2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bida jaga PONED
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 27 Juli 2018 s/d 01
Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Ndelok Pojokwatu RT 02 RW 03
Kecamatan Sambong.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriani Diyah Retno Wulan, Am.Keb

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 27 Juli 2018
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama : Apriani Diyah Retno Wulan, Am.Keb

2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bida jaga PONED
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 27 Juli 2018 s/d 01
Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Ndelok Pojokwatu RT 02 RW 03
Kecamatan Sambong.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriani Diyah Retno Wulan, Am.Keb

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 05 Juli 2018
KepadaYth. :
Kepala UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT PuskesmasKedungtuban
di
KEDUNGTUBAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Wiwin Elyanti Maharini, Am.Keb

2. NIP : 19850808 201704 2 004
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur / IIc
4. Jabatan : Bidan Desa
5. Satuan Organisasi : UPT Puskesmas Kedungtuban
dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 07 Juli 2018 s/d 13
Juli 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Cepu Indah Regency Jl.Safira Blok E 10-11
Rt 02 Rw 17 Kecamatan Cepu.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wiwin Elyanti Maharini, Am.Keb

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014
 Kedungtuban, 14 September 2018
Kepada Yth. :
Kepala UPT Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Melalui:
Kepala Tata Usaha
UPT Puskesmas Kedungtuban
di
KEDUNGTUBAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Maya Aneka Wigati, Am.Keb

2. NIP : -
3. Pangkat/Golongan Ruang : -
4. Jabatan : Bidan
5. Satuan Organisasi : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan, terhitung tanggal 16 September 2018
s/d 18 September 2018. Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Ngraho RT 06 RW 04
Kecamatan Kedungtuban.
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Maya Aneka Wigati, Am.Keb

JABATAN PEJABAT
CATATAN/PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : DIAN ARUM ANGGRAINI,SKM
2. Cuti Besar : NIP. 19810928 200501 2 008
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Bersalin : KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
5. Cuti alasan : MEMBERIKAN CUTI :
penting :
6. Cuti lain-lain :

drg. ENI SUTANTI, MM

NIP. 19630623 198903 2 014