ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 23 Nopember 2020

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Putu Lani Puspita Dewi, A.Md NIP 19860501 201101 2 018
Jabatan Perekam medis Masa Kerja 09 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 05 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 1 Desember s.d 5 Desember 2020

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Jl. Rajawali, Gg. II No 4, Tabanan. Hormat saya,

(Ni Putu Lani Puspita Dewi, A.Md)

NIP.19860501 201101 2 018

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP.19630410199003 1014
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 18 Pebruari 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Putu Diaz Tariani. A. Md. Kep NIP -
Jabatan Perawat Masa Kerja 03 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Bersalin.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 42 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 22 Pebruari s.d 5 April 2021

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Pangkung Karung Kangin, Ds. Pangkung Karung, Kerambitan, Tabanan. Hormat saya,

(Ni Putu Diaz Tariani. A. Md. Kep)

NIP.-

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP.19630410199003 1014
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 16 Maret 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama I Made Suelanaya NIP 19650307 200701 1 032
Jabatan Staf Masa Kerja 13 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 06 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 17 Maret s.d 23 Maret 2021

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Periyukti, Wanasari, Tabanan. Hormat saya,

(I Made Suelanaya)
NIP.19650307 200701 1 032

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP.19630410199003 1014
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 28 April 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ida Ayu Pitri Sintia Dewi, A.Md. Keb. NIP 19870927 201705 2 001
Jabatan Bidan Masa Kerja 5 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 12 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 15 Mei s.d 27 Mei 2021

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Pengadangan, Mengwi, Badung. Hormat saya,

(Ida Ayu Pitri Sintia Dewi, A.Md. Keb.)

NIP.19870927 201705 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Kesehatan Tabanan

dr. I Nyoman Suratmika, M.Kes

NIP.19630410199003 1014
Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :
1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 8 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama I Dewa Ayu Sriningsih NIP 19700409 199403 2007
Jabatan Perawat gigi Masa Kerja 17 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 8 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 8 Januari 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Cepaka, Gadungan, Seltim. Hormat saya,

(I Dewa Ayu Sriningsih)

NIP.19700409 199403 2007

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 8 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. I Wayan Murdita NIP 19800128 200804 1 001
Jabatan Dokter Masa Kerja 13 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 1 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 17 Januari 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Batanduren, Ds. Cepaka, Kediri, Tabanan. Hormat saya,

(dr. I Wayan Murdita)

NIP.19800128 200804 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 8 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama dr. I Wayan Murdita NIP 19800128 200804 1 001
Jabatan Dokter Masa Kerja 13 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 1 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 17 Januari 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br. Batanduren, Ds. Cepaka, Kediri, Tabanan. Hormat saya,

(dr. I Wayan Murdita)

NIP.19800128 200804 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

 NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip
ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 8 Januari 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Wayan Suka NIP 197408092019052001
Jabatan Bidan Masa Kerja 03 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 3 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 17,18 dan 19 Januari 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br.Wanasara Kaja, Bongan, Tabanan. Hormat saya,

(Ni Wayan Suka)

NIP.197408092019052001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 23 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Made Suryaningsih, A.Md. Keb. NIP 198202052008042001
Jabatan Bidan Masa Kerja 14 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 1 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 28 Januari 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Br.Kalanganyar, Ds. Sudimara, Tabanan. Hormat saya,

(Ni Made Suryaningsih, A.Md. Keb.)

NIP.198202052008042001
VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017

Tabanan, 23 Juni 2022

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Tabanan
di-
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama Ni Luh Putu Sri Lestari. S.Kep NIP 198703112010012029
Jabatan Perawat Masa Kerja 12 Th; 00 Bln
Unit Kerja UPTD Puskesmas Tabanan III

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

C. Tahunan.

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 2 (hari/ bulan/ tahun) Mulai tanggal 24 dan 25 Juni 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Jalan Teratai, Gg. XVII No.5, Tabanan. Hormat saya,

(Ni Luh Putu Sri Lestari. S.Kep)

NIP.198703112010012029

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala UPTD Puskesmas Tabanan III

dr. I.B. Wisnu Wardana, M.Kes

NIP. 19630818199503 1003

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Bupati Tabanan Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia
Kabupaten Tabanan Di Tabanan
2. Inspektur Kabupaten Tabanan di Tabanan.
3. Arsip
 ANAK LAMPIRAN 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Tabanan, ........................
Kepada
Yth........................
di
Tabanan
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama NIP.
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan 2.Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5.Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA (hari/ bulan/tahun)* Mulai tanggal s/d

V. CATATAN CUTI**
1. CUTI TAHUNAN 2.CUTI BESAR
Tahun Sisa Keteranga 3. CUTI SAKIT
N-2 4.CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
Hormat saya,

(........................................................)
NIP. .................................................

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Ttd. Yang disertai Nama

dan NIP. Pejabat

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Ttd. Yang disertai Nama
dan NIP. Pejabat
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani Bidang Kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya,,
N Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya