ANAK LAMPIRAN 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN
2017 TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Talun Kenas, 24 November 2021

Kepada
Yth. Bupati Deli Serdang
Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Deli Serdang
di-
Lubuk Pakam

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Menti Nurhaida Manurung,S.Farm.,Apt NIP/Gol 19840508 201903 2 005 (III/b)
Jabatan Apoteker Masa Kerja 1 Tahun 2 Bulan
Unit Kerja UPT.PuskesmasTalun Kenas Kecamatan STM Hilir Kabupaten Deli Serdang

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan √
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara

III. ALASAN CUTI

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 Bulan mulai tanggal 12/1/2021 s/d 3/1/2021

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2( 2019) - habis 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1( 2020 ) - habis 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N ( 2021) - habis 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

MEDAN TELP 08126350563'
Hormat saya,

Menti Nurhaida Manurung,S.Farm.,Apt

NIP. 19840508 201903 2 005 (III/b)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
√
ATASAN LANGSUNG

dr. Herlina Sembiring

NIP.19780711 201001 2 009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Plt. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

 ( YUDY HILMAWAN,SE.,MM )
NIP : 19750109 200003 1 003

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centrang (  
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
N = Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti.
N-1 = Sisa Cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa Cuti 2 tahun sebelumnya