LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI LUMAJANG

NOMOR : 21 TAHUN 2018

TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI LUMAJANG
NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG PENDELEGASIAN
WEWENANG PEMBERIAN CUTI BAGI APARATUR SIPIL
NEGARA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN
LUMAJANG

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan, Pengendalian
di –
LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI

Nama KHOIRUL ANAM NIPK 427055 19830715 1 001

Jabatan Pengadministrasi Umum MASA 13 TAHUN
KERJA 10 BULAN
Satuan PANGKAT
Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting - 6. Cuti di Luar Tanggungan
Negara
III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama 1 (hari/bulan/tahun)* Mulai s/d
tanggal
V. CATATAN CUTI ***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-1 12 6 4. CUTI MELAHIRKAN
N-2 12 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI
Telp. 081358718001
Dusun Tempuran RT/RW 025 / 006 Desa Hormat Saya
Ranulogong Kec Randuagung Lumajang

KHOIRUL ANAM

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** DITANGGUHKAN****

KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. LUMAJANG

dr. ROSYIDAH
Pembina TK I
NIP. 19711018 200604 2 009