SEKRETARIAT JENDERAL

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT REPUBLIK INDONESIA

JLN. JENDERAL GATOT SUBROTO JAKARTA KODE POS 10270
TELP (021) 5715 349 FAX (021) 5715 423 / 5715 925, WEBSITE : www.dpr.go.id
Jakarta , Maret 2023
Kepada Yth
Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Umum
Melalui Kabag Layanan Kesehatan

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nadira Salsabila NIT 190000111
Jenis pekerjaan TSP Administrasi
Unit Kerja Bagian Layanan Kesehatan

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan ✔ 2. Cuti Sakit
3. Cuti Melahirkan 4. Cuti Karena Alasan Penting

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

SELAMA 1 HARI MULAI TANGGAL 16 Maret 2023 S.D 16 Maret 2023

V. CATATAN CUTI ***

TAHUN SISA KETERANGAN 1. CUTI TAHUNAN
N.1 2. CUTI SAKIT
3. CUTI MELAHIRKAN
4. CUTI KARENA ALASAN PENTING

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELEPON 081280193448
Perumahan Dukuh Zamrud, Bekasi Hormat Saya,

(Nadira Salsabila)

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI KABAG YANKES,
PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
dr. Dian Mardiyani
NIP. 198103022011012002

VIII. PERSETUJUAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN**

DISETUJUI Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Umum
PERUBAHAN****
DITANGGUHKAN****
TIDAK DISETUJUI****
A.Husaini, S.Sos.
NIP. 196807281990031003
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang ( ✔ )
*** Diisi oleh pejabat pembuat komitmen sebelum TSP mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N.1 = Sisa Cuti tahun berjalan